医学影像学

同济大学附属同济医院医学影像学教研室2005.8医学影像学—呼吸系统—检查方法X线检查透视摄片体层摄影支气管造影CT检查平扫高分辨率CT扫描CT增强扫描MRI检查透视多体位观察膈、心脏运动，仅为补充检查手段摄片后前位侧位前后位平片高千伏摄影数字摄影（DDR）体层摄影支气管造影X线检查后前位侧位胸部摄片体层摄影原理选定层面清楚，非选定层面模糊目的观察支气管及肺内病灶支气管造影目前少用X线检查体层摄影正位支气管倾斜分层侧位倾后斜位高千伏摄影正位支气管造影侧位支气管造影平扫肺尖至肺底，肺窗；纵膈窗增强鉴别血管性病变良恶性鉴别肺门、纵隔病变与血管关系HRCT弥漫性肺间质病变螺旋CT快速，一次屏气完成检查CT检查肺窗纵隔窗HRCT螺旋CT检查序列：自旋回波序列（SE）快速自旋回波序列（FSE）梯度回波序列（GRE/TFE/FFE）T1WIT2WI冠状、轴位呼吸门控、心电门控缺点：肺实质病变效果差优点：纵隔（软组织）大血管病变有诊断意义MRI检查胸廓软组织的影像骨骼的影像胸膜一般不显示胸膜显影正常影像解剖正常X线表现气管和支气管气管左主支气管右主支气管支气管分支右侧上叶尖支；后支；前支中叶外支；内支下叶背支；内基底支；前基底支；外基底支；后基底支左侧上叶尖后支；前支；舌叶（上支、下支）下叶背支；前内基底支；外基底支；后基底支正常X线表现肺肺野（lungfield）：含气组织上、中、下野；内、中、外带肺纹理（lungmarkings）放射状分布由粗至细肺动脉、肺静脉支气管及淋巴管主要成份为肺动脉及其分支正常X线表现肺肺叶右肺：上、中、下三叶；斜裂水平裂左肺：上、中二叶；斜裂肺段：名称与相应支气管一致次级肺小叶和腺泡肺实质与肺间质肺实质—肺泡、肺泡隔肺间质—结缔组织组成的支架和间隙正常X线表现肺叶和肺段肺门后前位第2—4前肋间左侧高1-2厘米正常X线表现纵隔分区：六分区法；九分区法膈两侧圆顶状结构；肋膈角；心膈角膈运动：平静呼吸1-2.5cm深呼吸3-6cm正常X线表现正常胸片正常胸片纵隔窗：显示纵隔、胸壁结构肺窗：显示肺血管、肺野胸膜：线状影像；无血管区域增强CT显示：主、肺动脉正常CT表现气管、支气管和肺实质无质子或很少质子，呈极低信号肺纹理显示差纵隔淋巴结呈中等信号大血管、心腔SE序列呈无信号，GRE序列呈高信号心脏肌层和血管壁呈中等信号胸壁肌肉呈中等信号，脂肪高信号，骨呈高信号正常MRI表现一、阻塞性肺气肿（obstructiveemphysema）肺泡过度膨胀局限性阻塞性肺气肿：支气管不完全阻塞，X线表现：肺野透亮度增加肺纹理纤细、稀疏弥漫性阻塞性肺气肿胸部基本病变X线表现——支气管阻塞两肺气肿一侧性肺气肿二、阻塞性肺不张（obstructiveatelectasis）原因：支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织收缩。病理：少气或无气致缩小萎缩范围：一侧性；肺叶；肺段；肺小叶X线表现：肺体积缩小密度均匀一致增高气管、纵隔、膈、叶间裂移位健肺代偿性肺气肿胸部基本病变X线表现——支气管阻塞右上叶不张左上叶不张1、渗出性病变（exudation）肺内炎性病变：肺泡内充满渗出液和细胞X线表现：致密影，密度均匀。小片、肺段或大叶性实变影，可有支气管气像（airbronchogram）胸部基本病变X线表现——肺部疾病大叶实变影支气管气像2、增殖性病变病理：肉芽肿、肿瘤、血管炎及其周围炎X线表现：边缘清楚结节多见于肺结核增殖性病变、慢性炎症、寄生虫病、细菌及真菌性肺炎等3、纤维化病理：纤维组织X线表现：不规则索条状、结影、片状或块状致密影，邻近器官被牵拉常见疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核愈合后；慢性支气管炎；结缔组织病；弥漫性间质性肺炎等胸部基本病变X线表现——肺部疾病腺泡结节状影粟粒结节状影慢性支气管炎右上陈旧性结核4、钙化（calcification）病理：组织坏死后愈合，钙盐沉积肿瘤钙化X线表现：高密度影边缘锐利形态大小不一常见疾病：肺结核寄生虫错构瘤胸部基本病变X线表现——肺部疾病结节状钙化不规则钙化5、空洞（cavity）病理：病变肺组织坏死、液化，经引流支气管排出而形成。X线表现：虫蚀样空洞薄壁空洞〈３mm厚壁空洞〉3mm常见疾病：肺结核；肺脓肿；肺癌胸部基本病变X线表现——肺部疾病空洞6、空腔（Intrapulmonaryaircontainingspace）病理：肺内腔隙病理性扩大形成含气囊泡X线表现：肺大泡，壁菲薄，腔内无液体，周围无实变常见疾病：肺大泡、肺气囊、含气肺囊肿、囊状支扩等胸部基本病变X线表现——肺部疾病空腔7、肿块及结节（massornodule）病理：肿瘤性；非肿瘤性；良性；恶性X线表现：光滑或毛糙有分叶密度均匀或不均匀常见疾病：错构瘤、结核球、炎性假瘤、肺癌、转移瘤、肺囊肿等胸部基本病变X线表现——肺部疾病右肺良性肿块右肺门旁恶性肿块肺部多发肿块肺门增大或缩小肺门移位胸部基本病变X线表现——肺门的改变1、胸腔积液液体性质渗出液；漏出液；血性；脓性游离性胸腔积液局限性胸腔积液包裹性积液；叶间积液；肺底积液胸部基本病变X线表现——胸膜病变胸腔积液水平裂积液正位水平裂积液侧位斜裂积液侧位包裏积液正位包裏积液正位肺底积液2、气胸、液气胸（pneumothoraxandhydropneumothorax）气胸空气进入胸膜腔X线表现：无肺纹理的透明含气腔肺压缩边缘呈纤细线状致密影大量气胸纵隔向健侧移位液气胸胸腔内液体气体并存，立位X线检查见横贯胸腔的气液平。胸部基本病变X线表现——胸膜病变少量气胸中等量气胸大量气胸液气胸液气胸3、胸膜增厚、粘连及钙化病理：胸膜炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤后血肿机化X线表现：轻度—肋膈角变纯，膈运动受限广泛—肺野缩小，密度增高胸膜钙化呈片状、不规则状高密度影胸部基本病变X线表现——胸膜病变胸膜肥厚、粘连和钙化形态改变位置的改变横隔运动改变胸部基本病变X线表现——纵隔和膈的改变气管和支气管病变管腔内肿块；气管狭窄、梗阻；管壁增厚；管腔增宽肺部病变粟粒、结节、肿块；空洞、空腔；肺实变、肺不张；肺间质病变；纵隔淋巴结肿大；胸膜病变等胸部基本病变CT表现呼吸系统疾病的影像诊断一、支气管扩张（Bronchiectasis）临床症状：咳嗽、咳血和咳大量痰；反复呼吸道感染；杵状指多为继发性，少数先天性病理：①慢性感染引起支气管壁破坏②支气管内分泌物淤积，长期咳嗽，引起支气管内压增高③肺不张及肺纤维化对支气管壁外在性牵拉支气管疾病（Bronchidisease）X线表现：正常或肺纹理增多，紊乱或网状管状透明影，杵状致密影（柱状扩张）多个薄壁囊腔，可有液平；蜂窝状；卷发状（囊性扩张）肺内炎症；肺不张支气管造影显示柱状、囊状或混合型扩张高分辨CT：诊断支气管扩张行之有效的方法支气管扩张二、气管、支气管异物一般情况影像学表现诊断、鉴别诊断一、肺部炎症大叶性肺炎（lobarpneumonia）支气管肺炎（bronchopneumonia）病毒性肺炎（viralpneumonia）支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）过敏性肺炎（allergicpneumonia）肺脓肿（pulmonaryabscess）肺部疾病病理：充血期红色肝变期灰色肝变期消散期影像学表现：充血期—阴性，肺纹理增多，透亮度略低实变期—叶或段分布密度均匀致密影，内有空气支气管征消散期—病变密度逐渐降低，密度不均愈后—完全吸收；索条影；机化性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎实变期大叶性肺炎吸收期病理：小支气管壁充血、水肿肺间质炎性浸润肺小叶渗出和实变肺气肿或小叶性不张影像学表现：肺纹理多、模糊以两肺中、下野，内、中带为主沿肺纹理分布小结节及斑片状模糊致密影部分可融合成较大片肺气肿；肺气囊；胸腔积液支气管肺炎支气管肺炎儿童成人病理：小支气管壁及肺间质炎性浸润淋巴管炎及淋巴结炎小支气管阻塞改变影像学表现：肺纹理增粗、模糊、网影伴小点状影婴幼儿：急性，弥漫性肺气肿成人：慢性，网状改变，重者蜂窝肺间质性肺炎间质性肺炎病理：化脓性炎症，病灶中心坏死、液化，经支气管咳出后形成脓腔感染途径：吸入性血源性（金黄色葡萄球菌）附近器官感染直接蔓延临床症状：高热、寒战，咳嗽大量脓臭痰，放置后三层肺脓肿X线表现：脓肿形成前—呈大片致密影，边缘模糊空洞形成—实变区内出现含液面空洞慢性肺脓肿—厚壁，多有液平多房空洞—为多个大小不等透亮区周围炎性改变脓胸或胸膜肥厚血源性肺脓肿—两肺多发大小不一球形病变可有空洞，有液平CT表现：厚壁空洞，有液平肺脓肿病例一左上肺脓肿病例二右上肺脓肿病例二右上肺脓肿肺脓肿病因：人型或牛型结核杆菌感染病理：渗出性病变—结核性肺泡炎增殖性病变—结核性肉芽肿变质性病变—干酪性坏死分期：进展期好转期稳定期肺结核五大分类法（98年）Ⅰ型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：继发性肺结核Ⅳ型：结核性胸膜炎Ⅴ型：其他结核病初次感染多见于儿童影像学表现⑴原发综合征（primarycomplex）原发病灶淋巴管炎淋巴结炎⑵胸内淋巴结结核结节型炎症型淋巴结压迫支气管引起肺不张原发综合征胸内淋巴结结核两肺门淋巴结肿大侧位右上纵隔淋巴结肿大急性血行播散型肺结核病一般情况：大量结核杆菌一次或短期数次血行播散重度结核中毒症状X线表现：早期肺野毛玻璃样密度增高典型表现均匀（大小、分布、密度）正常肺纹理常不能显示HRCT可更清楚显示粟粒结节和毛玻璃密度影像急性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核一般情况：少量结核菌在较长时间内多次血源性肺播散症状较轻微X线表现：三不均匀多种性质病变，新旧病灶并存大小不一、密度不同、分布不均匀亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性慢性一般情况：成人结核最常见类型病因：多为原发病灶重新活动外源性再感染具有免疫力，病变局限，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段症状：低热、乏力、咳嗽、盗汗病理：多样化，渗出、增殖、播散、纤维化、空洞同时存在浸润型肺结核（1）X线表现：早期：渗出性病灶，表现为小片云絮状影或肺段、肺叶浸润慢性：呈时好时坏慢性过程，渗出、增殖、纤维化、空洞多种性质病变同时存在空洞：多为薄壁，无液平，周围有卫星灶浸润型肺结核浸润型肺结核结核球：纤维组织包绕干酪样病变X线表现：密度均匀轮廓光滑之球形病变层状、环状、斑点状钙化，卫星病灶干酪性肺炎：大叶性或小叶性干酪样坏死支气管播散X线表现：大叶性：肺段或肺叶致密实变，虫蚀样空洞影小叶性：两肺分散小叶性致密影浸润型肺结核（2）结核球干酪样肺炎继发性肺结核晚期：病变发展、好转与稳定交替病理：纤维厚壁空洞；广泛纤维性变；支气管播散病变X线表现：锁骨下区不规则纤维空洞索条状纤维病变和新老不一病灶支气管播散病灶肺门上提，肺纹理垂柳状叶间裂和纵隔移位胸膜肥厚、粘连、支扩代偿性肺气肿、肺源性心脏病慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核感染途径：肺内结核直接侵及胸膜淋巴结结核经淋巴管逆流干性胸膜炎：纤维素渗出渗出性胸膜炎：多浆液性少数血性X线表现：不同程度胸腔积液CT表现：后下胸腔弧形液性影；邻近肺压缩性不张呈带状高密度影结核性胸膜炎结核性胸膜炎支气管肺癌起源：支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体病理类型：鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌分型：中央型周围型弥漫型中央型—肺段以上支气管周围型—肺段支气管以下细支气管肺泡癌—细支气管或肺泡上皮肺部肿瘤生长方式：管内型管壁型管外型肺内形成肿块（周围型）沿肺泡壁生长（细支气管癌）临床表现：咳嗽咯血胸痛反复炎症喉返神经和膈神经麻痹Horner综合症（肺上沟癌）咳大量泡沫痰（细支气管癌）杵状指；肺性肥大性骨关节病中央型肺癌X线表现——早期病变：局限于粘膜内，无症状间接征象：阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张直接征象：肺门肿块，偏心空洞右上叶肺癌，横“S”征体层摄影或支气管造影——支气管内充盈缺损；支气管壁不规则增厚；支气管腔狭窄、鼠尾状、截断等中央型肺癌左肺门肿块肿块+