保险医疗信息一体化解决方案介绍

-1-保险医疗信息一体化解决方案介绍一、标题《保险医疗信息一体化解决方案介绍》IntroOfInsurance&medicalInformationIntegrationSolution副标：JIECHUANG2011引篇一、标语让我为您做一次免费的健康体检吧！二、寻医问诊¨提高自己在保险市场的竞争力，头痛吗？¨减低理赔成本，头晕吗？¨加强保险风险管控，提高服务质量，心烦吗？¨理赔、医疗同步信息化监控，数据实时获取，ok吗？三、专家把脉¨是否有一套属于自己行业的保险医疗解决方案？¨是否能实时掌握客户真实的医疗行为？¨是否考虑到为客户提供一个快捷、方便、放心的新型理赔服务？¨是否能实时获取理赔医疗数据，控制骗保发生？四、灵丹妙药¨捷创科技“保险医疗一体化解决方案”为您打造了一套充捷创科技-2-满市场竞争力的新型保险理赔服务解决方案。¨“保险医疗一体化解决方案”通过多年的经验，完美的实现医疗过程全介入，理赔过程全监控。¨“保险医疗一体化解决方案”提供了一套专业的“实时赔付”服务。为客户提供快捷、安全、便利的理赔服务，即客户出院的同时就能获取保险理赔金。¨“保险医疗一体化解决方案”强大的监控功能，能够根据保险公司的实际情况对医疗机构进行监控，对于不合理的医疗项目将给予提示和警告。¨此外、“保险医疗一体化解决方案”还提供了各种可自行组合的服务，可以根据您的实际情况进行定制和使用。例如：满足不同需要的理赔服务后台系统、决策分析与风险管控平台、门诊刷卡系统、数据交互万能接口、医疗目录处理系统等。（如想了解更多资讯，请从这里开启。）前言篇一、您是否遇到了以下的问题Ø如何提升保险产品对客户的吸引力，提高保费收入？Ø如何防范理赔风险，降低赔付率？Ø如何创新理赔模式，提高理赔效率？Ø如何获取精算数据，科学厘定产品费率？Ø如何降低人力成本，增加理赔调查的深度、广度？捷创科技-3-Ø如何降低调查的难度，提高调查的准确性、即时性？Ø如何快速实现客户医疗信息采集数字化？Ø如何低成本、短周期、低风险实现医疗过程管控系统化？Ø如何减轻理赔金发放工作的压力？二、我们为您提供的解决办法¨降低客户理赔难度，解除客户后顾之忧，提升保险产品对客户的吸引力，提高保费收入方案创造全新的“实时赔付”理赔模式，使客户出院就能获得保险理赔金，解除客户对自己（或客户对伤者）“理赔难”的后顾之忧，减轻客户理赔负担、提升客户体验的同时，增加保险产品对客户的吸引力，为保险公司带来更大的客户群。¨实时监控医疗过程，防范理赔风险，降低赔付率方案通过医疗过程全监控，有效遏制客户（或伤者）的治疗出现过度用药等不规范医疗行为，更能有效防止挂床等骗保行为，降低理赔风险，降低赔付率。¨理赔过程介入到医疗过程中，创造全新的“实时赔付”理赔模式，提高理赔效率方案以全新的理赔理念打造新型理赔模式，在客户（或伤者）住院期间实时采集客户医疗信息供理赔调查使用，并在客户（或伤者）出院时，自动计算保险理赔金，使医疗的起点成捷创科技-4-为理赔的起点、医疗的终点成为理赔的终点，大幅提高理赔效率。¨统计分析客户医疗、理赔等数据，为精算及决策分析提供指标数据，科学厘定产品费率方案拥有强大的专家系统和决策分析能力，能智能的分析出决策以及精算所需的数据，为保险公司进行产品优化及设计提供数据支持。¨自动预警客户医疗理赔风险，增加理赔调查的深度、广度，降低调查的难度，提高调查的准确性、即时性方案所提供的理赔调查覆盖面将包含所有的客户（或伤者）医疗理赔信息，增加理赔调查的广度，并以信息化手段自动对客户风险点进行预警，为调查人员提供调查建议，增加调查深度，降低调查的难度，提高调查的准确性、即时性。¨无缝连接医院HIS系统，快速实现客户医疗信息采集数字化方案通过多种自主研发的系统工具（如：医疗目录处理系统、医院信息系统数据交互万能接口系统，医院HIS系统专家知识库等），实现与医院HIS系统的无缝连接，协助保险公司快速实现客户医疗信息采集数字化。¨免费提供理赔服务后台系统，低成本、短周期、低风险实现医疗过程管控系统化如采用租赁我司服务的方式，我司将提供理赔服务后台系统所需的所有硬件和软件环境，并免费为保险公司搭建理赔服捷创科技-5-务后台系统；也可选择自行搭建理赔服务后台系统环境，方案将为保险公司免费提供理赔服务后台系统，并提供系统实施、系统培训、系统维护等多项免费服务。通过提供不同的个性化服务，使方案能够根据保险公司实际情况，低成本、短周期、低风险的实现对客户医疗过程进行监控，完成医疗过程管控信息化建设。¨保险公司只需与医院结算由其垫付的理赔金，减轻客户理赔金发放工作的压力方案带来全新的理赔模式，客户的理赔金由医院先行垫付，保险公司只需按照合同定期与医院进行结算，减轻客户理赔金发放工作的压力。另外，方案还可提供银行接口以及转账功能，理赔金发放不再繁琐，将通过系统快捷的实现。生态圈篇一、中国保险医疗市场新格局当前中国的保险市场，是一个急速发展与变革的市场，这对保险业务改革和信息化建设提出更高的要求。《中国保险行业发展“十二五”规划纲要》纲要中明确指出要“强化应用，全面推进行业信息化建设”，坚持把信息化作为保险行业加强风险管理的重要途径加以积极推进，促进行业经营管理和信息技术深度融合，提高管理和服务效能。目前，全国各家保险公司内部信息化建设已趋于完善，但如何搭捷创科技-6-建保险行业和医疗行业的信息桥梁，实现医疗信息数字化、加强理赔风险管控、为精算提供指标数据等一系列问题，成为保险行业信息化建设的一道难题。各级政府、保险行业协会积极探索保险医疗行业合作新思路。在辽宁省沈阳市、湖南省益阳市等多个地区由政府和保险行业协会牵头，通过创新保险医疗服务体系，集中所有保险公司和医院的力量提升保险医疗行业合作水平、加强对保险行业和医院的监督、促进保险医疗行业的健康发展。但目前，更多的是采用人力沟通方式，限制了这种创新合作模式的大面积推广应用。各家保险公司也积极探索与医疗机构的信息化合作模式，如：中国人寿的“医保通”（由我司提供全国范围的外包开发、实施服务）、泰康人寿的“健保通”（由我司提供全国范围的外包咨询、实施服务）。这种创新的合作模式，使保险公司能为客户提供出院时就可以获得保险公司理赔金的实时服务水平，解决“理赔难”的问题，同时对整个理赔过程进行监控，降低赔付率，是保险公司提升市场竞争力的重要举措，这些系统已在全国进行推广和应用。保险医疗行业信息化建设市场前景有目共睹，但由于同时涉及两个行业，其业务复杂度相对较高，目前全国实现保险医疗行业信息共享建设的软件服务提供商并不多，更多的软件服务商是以保险行业信息化建设为基础，正积极向保险医疗行业信息共享建设进军。例如：通过对常规医院HIS系统升级，实现对保险行业提供医疗数据服务，构建保险医疗行业信息共享纽带，但由于这种新型模式受限于该HIS捷创科技-7-系统的推广，目前较难实际应用。综上所述，亟需一套完整的解决方案来加强保险医疗行业的信息化建设工作。二、以“保险医疗信息一体化解决方案”为核心的生态圈捷创科技提出“保险医疗信息一体化解决方案”，并致力打造以该方案为核心的“生态圈”，通过“生态圈”中不同产品和服务的个性化组合为中国各大保险公司不同领域提供专业、高效的保险理赔服务。该方案于2010年广泛应用到保险市场，在车险、健康险、意外险等领域取得良好的效果。下面就“保险医疗信息一体化解决方案”（以下简称该方案）的结构、内容以及联系做基本介绍。“保险医疗信息一体化解决方案”其它组成部分请参考“生态圈示意图”。捷创科技-8-该方案主要包括“健康险理赔服务“、“车险理赔服务”等一系列服务，以及“商业保险服务平台”等产品。“健康险理赔服务”实现对客户医疗数据的实时采集，核心功能是实现客户在离院时就能获得保险公司理赔金，达到简化理赔手续，方便客户的根本目的，同时还能实现“门诊实时赔付”。“车险理赔服务”“主要为车险人伤理赔服务，在理赔过程中实现医疗数据实时采集和风险监控等功能，有效的对医疗过程进行实时监控。该系统的预警功能可以对病种不合理费用进行预警提示，及时有效的控制和减少不正当的医疗行为。“商业保险服务平台”作为该方案的核心产品，成为医疗、保险行业联合信息化建设的纽带，实现医疗行业和保险行业的数据共捷创科技-9-享，为其它产品和服务在医疗、保险行业全面运用奠定了基础。“商业保险服务平台”主要是由医疗机构前端系统、中心平台系统组成。医疗机构前端系统主要负责客户的住院信息登记、诊疗信息采集、出院结算等功能。中心平台系统主要负责数据分发，自动将客户治疗信息准确的发送到相应的业务处理系统。通过与业务处理系统的无缝连接，实现实时赔付、风险管控等功能。三、方案的价值1)通过生态圈中的“决策分析”和“专家系统”对基础数据的统计、分析、提炼服务，形成可为保险公司积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率提供可参考的指标性数据；也可为保险公司开发新产品、提高保险产品对客户的吸引力、增加保费收入提供科学有效的数据基础。2)通过“商业保险服务平台”、“财险理赔服务”、“健康保险理赔捷创科技-10-服务”，形成医院信息系统数据和保险理赔数据的交互服务，打破了传统理赔模式，创造新型理赔服务模式，提高理赔效率；3)通过移动技术和医院信息系统数据和保险理赔数据交互服务的应用，可方便调查人员在第一时间里，收集出险信息，提高调查质量，增强理赔调查的深度和广度，提升调查工作效率，同时降低人力和调查成本。4)通过“商业保险服务平台”、“财险理赔服务”、“健康保险理赔服务”，将常规理赔服务与客户出险同步，实时获取客户出险、医疗信息，并对客户医疗全过程进行跟踪和监控，可以有效的管控理赔中存在的医疗风险和道德风险，降低赔付率，提高理赔时效，提升理赔服务质量和保险公司在客户中的形象。中国人寿保险股份有限公司的“医保通”项目，使保险公司的核赔人员可以实时监督医疗服务行为，控制医疗费用虚高，减轻就医客户的医疗费用负担，促进医疗资源的合理使用。中国人寿四川省德阳市分公司是应用“医保通”较早的单位，在2004年至2009年期间，合作医院已累计达到114家，占当地所有医院的80%，公司短期意外和医疗保险业务规模从3,800万元增至17,000万元，年均复合增长率35%，市场占有率达92%，短险赔付率控制在合理范围（据上海证券报2010-09-16报道）。5)通过“医院信息系统数据交互万能接口系统”提供“医院信息系统数据交互服务”，实现客户医疗信息采集数字化，可以方捷创科技-11-便的从不同医院信息系统抓取所需信息，并保证数据的准确性，同时也大大的简化医院的操作。“医院信息系统数据交互服务”使大范围采集客户医疗信息成为现实，攻克了医疗保险信息共享建设的一道难题。目前，通过“医院信息系统数据交互服务”，已实现全国31省110地市的600余家医院医疗信息采集数字化。通过多年对医院信息系统的经验积累，建立信息系统知识库，使我司可在短期内完成与各医院信息系统的对接，加快医院实施进度，节约实施成本，提高系统稳定性、安全性。6)凭借多年来积累的实施经验，通过收集全国各地不同地区的医保目录、医院医疗目录，建立医疗目录知识库，并通过先进的“医疗目录处理工具”，提供快速、高效的“医疗目录处理服务”和“实施外包服务”，低成本实现客户医疗过程管控系统化。目前我们已为多家保险公司在全国范围内提供该服务，并通过良好的服务品质，将服务延伸至开发、测试、培训等保险公司信息化建设核心领域。通过多种外包服务形式，为保险公司节约人力成本，降低信息化建设成本。四、方案愿景捷创科技将针对保险公司实际情况制定个性化的保险医疗信息一体化解决方案，并积极协助保险公司全国范围的医院推广、医疗信息采集核实等工作的开展，多元化、多层次、全方位的提供健康险、意外险、车险等多个领域的信息化建设服务。为保险公司低成本、短捷创科技-12-周期、低风险、高效率的实现保险医疗共享信息化建设提供有力支持。附录：产品介绍篇一、“保险医疗信息一体化解决方案”l基本结构保险医疗信息一体化解决方案主要由商业保险服务平台和