中医内科学-04-09便秘

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第九节便秘概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述便秘的概念：便秘是指大便排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。便秘源流《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。如《素问·厥论》日：“太阴之厥，则腹满腹胀，后不利。”《素问·举痛论》日：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”汉代张仲景则称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒、热、气滞有关。在治疗方面，张仲景提出了便秘有寒、热、虚、实不同病机，创制了苦寒泻下的承气汤、温里泻下的大黄附子汤、养阴润下的麻子仁丸、理气通下的厚朴三物汤内服以及蜜煎导、猪胆汁导等外治通便法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。隋代巢元方《诸病源候论·大便病诸候·大便难候》日：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”又云：“邪在肾亦令大便难。”“渴利之家，大便亦难。”指出引起便秘的原因很多，与五脏不调、阴阳偏盛、虚实寒热均有关系。元代朱丹溪认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。明代张景岳把便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火是阴结。清代陈士铎《石室秘录·大便秘结》日：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”沈金鳌《杂病源流犀烛·大便秘结源流》则强调：“大便秘结，肾病也。”以上指出大便秘结与肺、肾均有密切关系。西医学中的功能性便秘、肠易激综合征、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病引起的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。【病因病机】便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚及感受外邪。病机主要是大肠传导失司。(一)病因1．饮食不节饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结。或恣食生冷，致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。2．情志失调忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。3．年老体虚素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚。阴虚则肠道失荣而更行干枯，导致大便干结，便下困难；阳亏则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。4．感受外邪外感寒邪则可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。或热病之后，余热留恋，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，而致大便干燥，排便困难。(二)病机便秘的病位主要在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑关系密切。基本病机为大肠传导功能失常。如胃热过盛，津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，腑失通利；肾阴不足，则肠道失润，肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通。故皆可影响大肠的传导，而发为本病。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，损及肾阴，致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，多易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。【诊断】1．主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排便无力，出而不畅。2．常伴腹胀、腹痛、头晕、脘闷嗳气、食欲不振、夜寐不安、心烦等症。3．发病常与感受外邪、饮食情志、久病失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。大便常规、直肠指检、肠镜、钡剂灌肠有助于诊断。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实大便坚硬，排便困难，腹胀腹痛，暖气频作，面赤口臭，舌苔厚，脉实者为实；粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，潮热盗汗，舌淡苔白者为虚。2．辨寒热大便干燥坚硬，便下困难，面赤身热，心烦不安，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数或弦数者属热；大便艰涩，难以排出，喜温恶寒，四肢不温，舌质淡，苔白腻，脉沉紧者，属寒。(二)治则治法便秘的治疗以通下为原则，并根据不同病因病机选取相应的治疗方法。实证以祛邪为主，据热秘、冷秘、气秘之不同，分别施以泻热、温通、理气之法，辅以导滞之品，邪去便通；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治。正如《景岳全书·杂证谟-秘结》云：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。”(三)分证论治1．实秘(1)肠胃积热症状：大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺，脉滑数或弦数。病机析要：肠胃积热，劫灼津液，肠道津液枯燥，故大便干结，腹中胀满；积热熏蒸于上，故口干口臭；热盛于内，故面红身热，心烦不安，汗出，时欲饮冷；热移膀胱，故小便短赤。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸。常用火麻仁润肠通便；大黄通便泄热；杏仁降气润肠；白芍养阴和里；枳实、厚朴下气破结。大便干结加芒硝软坚通便；舌质红苔干，便结不通，可用增液汤增水行舟；心烦易怒，面红身热，耳鸣，加芦荟、栀子，或合用更衣丸、当归龙荟丸清肝泻火；便后痔疮出血加地榆、槐花。(2)气机郁滞症状：大便干结，欲便不出，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气。舌苔薄白，或薄黄，或薄腻，脉弦。病机析要：气机郁滞，大肠传导失常，故欲便不出，腹中胀满；腑气不通，则气不下行而上逆，故胸胁满闷，嗳气呃逆；糟粕内停，脾气不运，故肠鸣矢气，食欲不振。治法：顺气导滞，降逆通便。方药：六磨汤。常用木香、乌药行气；沉香降气；大黄、槟榔、积实破气行滞。大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；腹部疼痛甚加厚朴、莱菔子理气止痛；气郁日久化火，口苦咽干，苔黄，脉弦数，加栀子、龙胆清肝泻火；七情郁结，忧郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤或术后肠粘连，宜加活血祛瘀之品，如桃仁、红花、赤芍；由于肺气不降所致者，可用苏子降气汤加火麻仁、杏仁等降气通便。2．虚秘(1)气虚便秘症状：大便并不干燥，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。病机析要：肺脾气虚，运化失职，大肠传导无力，故临厕努挣乏力，难以排出；肺气康，故便后乏力，汗出气短；脾气虚，化源不足，故面白神疲，肢倦懒言。治法：补气健脾，润肠通便。方药：黄芪汤。常用黄芪峻补肺脾之气；火麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。气虚下陷而脱肛者，可加升麻、柴胡、人参协同黄芪以益气升陷；大便燥结难下加杏仁、郁李仁滑肠通便；伴肺虚久咳短气者，加生脉饮及紫菀、白前。(2)血虚便秘症状：大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩，心悸气短，失眠健忘，或口干心烦，耳鸣，腰膝酸软。舌淡苔白，或舌质红少苔，脉细或细数。病机析要：血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩，故大便于结，努挣难下；血虚不能下荣，故面色苍白，头晕目眩；心血不足，故心悸气短，失眠健忘；因血少致阴虚内热，虚热内扰，故口干心烦；肾阴耗则出现耳鸣，腰膝酸软。治法：养血润燥，滋阴通便。方药：润肠丸。常用当归、生地黄补血养阴；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳破气下行。腹胀脘痞明显，加厚朴行气；血虚有热，口干心烦，舌质红，苔少，脉细数，宜加何首乌、玉竹、知母清热生津养阴；若津液已复，而大便仍干结如球者，可用五仁丸润肠通便；阴虚内热，潮热盗汗可选用增液汤以滋阴通便；年老阴血不足加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；若大便干结难排，加生大黄(后下)以助通便，急下存阴。(3)阳虚便秘症状：大便艰涩，排出困难，面色胱白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛拘急，或腰膝酸冷。舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟。病机析要：阳气虚衰，阳虚寒凝，大肠传导失常，故大便艰涩，排出困难；阳虚内寒，温煦无权，则面色晄白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长；阴寒内盛，寒主凝敛收引，故腹中冷痛拘急；肾阳虚，故腰膝酸冷。治法：温阳通便。方药：济川煎。常用肉苁蓉温补肾阳，并能润肠通便；当归养血和血润肠；牛膝强腰肾，善于下行；枳壳宽肠下气；升麻轻宣升阳；肉桂温阳散寒。气虚者，加黄芪、党参益气；阳虚寒凝，便秘积滞，腹中冷痛拘急，可选用温脾汤或更衣丸、半硫丸温里散寒，通便止痛。【预防调护】便秘患者应注意避免过食辛辣、油炸、寒凉和生冷之品，勿过度吸烟与饮酒，多食粗粮蔬菜、水果，多饮水。避免久坐少动，宜多活动，以疏通气血；养成定时排便的习惯，避免过度刺激，保持精神舒畅。便秘不可滥用泻药，使用不当，反使便秘加重。本病日久，腑气不通，可引起腹胀腹痛，满闷嗳气，食欲减退，头晕头胀，睡眠不安等症，故治疗宜早，若早期积极治疗，并结合饮食、情志、运动等调护，多能在短期内治愈；排便时应避免过度努挣，因其可引起肛裂、痔疮。【结语】便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。本病可单独出现，亦可并发于其他疾病。引成便秘原因很多，当根据其发病原因和临床表现，分辨虚实。实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚则用温阳通便之法。便秘的治疗，应注意辨证求因，审因论治，切不可一并通下，并应结合饮食疗法、生活调适等，均有利于便秘的治疗与恢复。