消化性溃疡的护理及健康教育

消化系统疾病病人的护理徐梅第三节消化性溃疡病人的护理概念：主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。•10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡•男:女比例3.9～8.5:1•DU:GU比例3:1•DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟，约晚十年•秋冬、冬春之交好发•南方发病率大于北方。流行病学目的要求•掌握消化性溃疡的概念；•了解其病因、常见诱因、发病机制和病理生理；•熟悉消化性溃疡病人的临床表现、辅助检查和处理要点；•重点掌握消化性溃疡药物治疗的要点和用药护理。•学会按护理程序制定护理目标、诊断及措施。•一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是主要病因。没有胃酸就没有溃疡没有Hp感染就没有溃疡复发有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成病因及发病机制溃疡病致病机理的现代概念基本原理：黏膜侵袭因素和防御-修复因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。1.幽门螺杆菌感染：主要病因。幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说；十二指肠胃上皮化生学说；十二指肠碳酸氢盐分泌减少；幽门螺杆菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。2.NSAID：重要原因。直接损伤胃十二指肠黏膜，且通过抑制前列腺素合成，削弱其对黏膜的保护作用。病因及发病机制3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。由于胃酸胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致；胃酸分泌过多在DU的发病机制中起主要作用。4.胃十二指肠运动异常：胃排空延缓，十二指肠液反流损伤胃黏膜胃排空增快，可使十二指肠酸负荷增加病因及发病机制加重幽门螺杆菌感染或NSAID对胃黏膜的损伤。5.其他：遗传：家族聚集现象，O型血易得DU；应激：急性应激引起吸烟病因及发病机制一.部位与数目GU：胃角和胃窦小弯。DU：球部，前壁多见。数目：多数单发，少数多发二.大小及形态大小:DUd＜10mm;GUd＜2cm少数d＞2cmd＞3-4cm形状：圆形或椭圆型病理三.深度：溃疡边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄色纤维渗出物。浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，血管破溃可引起出血。活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。病理四.愈合：一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻病理典型特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛1.慢性过程：几年，十几年，甚至几十年2.周期性发作：发作期与缓解期交替出现以春、秋季发作多见，天气转暖缓解3.节律性上腹疼GU多于餐后1h痛---餐后痛DU为饥饿疼，进食缓解，有夜疼临床表现（一）症状：1.腹痛：上腹痛---主要症状部位：上中腹，偏左或偏右性质：钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，偶有剧痛，或饥饿样不适感持续时间：约半小时，1-2小时或更长诱因：不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等临床表现GU与DU上腹疼痛特点比较DUGU相同点不同点慢性周期性疼痛性质病程可长达6-7年，有的长达20年或更长发作-缓解周期性交替，以春、秋季发作多见多呈钝痛、灼痛、胀痛，或饥饿样不适，一般为轻至中度持续性痛，可耐受疼痛部位中上腹或在剑突下和剑突下偏左中上腹或在中上腹偏右处疼痛时间常在餐后1h内发生，经1-2h后逐渐缓解，至下次餐前自行消失常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称夜间痛疼痛规律进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解2.其他症状全身症状：神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉消化道表现：饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等（二）体征：活动期：剑突下固定而局限的轻压痛；缓解期：无明显体征。临床表现（三）并发症：1.出血：最常见，上消化道大出血最常见病因，DU比GU容易发生。常因服用NSAID诱发。2.穿孔：最严重，分为急性、亚急性和慢性，以急性穿孔最常见。常因饮酒、劳累、服用NSAID诱发3.幽门梗阻：大多由DU或幽门管溃疡引起。上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量＞200ml，是幽门梗阻的特征性表现。4.癌变：长期GU病史、年龄＞45岁、溃疡顽固不愈者，进一步检查定期随访。临床表现1.纤维胃镜和胃黏膜活组织检查：确诊消化性溃疡的首选方法。2.X线钡餐检查：溃疡的X线直接征象是龛影，适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。3.幽门螺杆菌检测：13C或14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染的敏感性及特异性均较高而无需胃镜检查，常作为根除治疗后复查的首选方法。辅助检查快速尿素酶试验组织学检查细菌培养尿素呼气实验粪便抗原实验血清学检查H.Pylori感染的检测方法非侵入性检测侵入性检测4.大便隐血试验：试验阳性提示活动性溃疡，如GU病人持续阳性，应怀疑癌变辅助检查处理要点目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症。（一）消化性溃疡的药物治疗：西咪替丁H2受体拮抗剂雷尼替丁1.抑制胃酸分法莫替丁泌的药物奥美拉唑质子泵抑制剂兰索拉唑潘托拉唑碱性抗酸药中和胃酸，迅速缓解症状抑制壁细胞分泌胃酸，4-6周一疗程使壁细胞分泌胃酸的关键酶不可逆失活，从而抑制胃酸分泌2-4周一疗程2.保护胃黏膜治疗硫糖铝常用保护剂枸橼酸铋钾前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。处理要点粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，还可促进内源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，疗程4-8周（二）根除幽门螺杆菌治疗：1.根除Hp的治疗方案根除幽门螺杆菌的三联疗法方案处理要点PPI或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量／日（如奥美拉唑40mg／日）枸橼酸铋钾480mg／日（选择一种）克拉霉素500mg-1000mg／日阿莫西林1000mg-2000mg／日甲硝唑800mg／日（选择两种）上述剂量分两次服，疗程7日2.根除Hp的治疗结束后的抗溃疡治疗：根除Hp治疗疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程。如DU总疗程为PPI2-4周、胶体铋4-6周；GU病人总疗程为PPI4-6周、胶体铋6-8周。3.根除Hp治疗后复查：疗程结束后至少4周复查。处理要点（三）NSIAD溃疡的治疗：立即停用NSIAD，给予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；换用对黏膜损伤轻的NSIAD，如塞来昔布，选用PPI治疗。处理要点（四）溃疡复发的预防：长程维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服；NSIAD溃疡复发的预防应常规采用PPI或米索前列醇（五）外科手术治疗1.大量出血，内科治疗无效；2.急性穿孔3.瘢痕性幽门梗阻；4.胃溃疡疑有癌变5.积极内科治疗无效的顽固性溃疡处理要点适应症：对DU要严，对GU要宽注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之护理评估患病及治疗经过：询问有关疾病的诱因和病因，如有无暴饮暴食、喜食酸辣等刺激性食物的习惯；有无慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等药物；家族中有无患溃疡病者；是否嗜烟酒；发病与天气变化、饮食不当或情绪激动的关系等。询问病程经过，如首次疼痛发作的时间，疼痛与进食的关系，疼痛的规律、部位及性质，缓解疼痛的方式。曾做过何种检查和治疗，结果如何。病史目前病情与一般情况：此次发病与既往有无不同，是否伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸等，有无呕血、黑便、频繁呕吐等症状。注意观察有无痛苦表情，有无消瘦、贫血貌，上腹部有无固定压痛点及胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音有无减弱或消失等。身体评估评估病人及家属对疾病的认识程度，病人有无焦虑或恐惧等心理，了解病人家庭经济状况和社会支持情况。心理-社会资料辅助检查血常规（有无红细胞计数、血红蛋白减少）、大便隐血试验（是否阳性）、幽门螺杆菌检测（是否阳性）、胃液分析、X线钡餐检查及胃镜检查（溃疡的部位、大小、性质等）常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题疼痛：腹痛与胃、十二指肠溃疡有关知识缺乏缺乏病因及防治知识潜在并发症上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变焦虑与疾病反复发作，病程延长有关护理目标•病人能描述引起疼痛的因素；•能应用缓解疼痛的方法和技巧，疼痛减轻或消失；•能建立合理的饮食习惯和结构。•焦虑程度减轻或消失。护理措施护理措施（一）一般护理：1．休息与活动：活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症时，应卧床休息，可缓解疼痛；缓解期，鼓励适当活动，根据病情严格掌握活动量，劳逸结合，餐后避免剧烈运动；夜间疼痛，指导病人遵医嘱夜间加服1次抑酸剂，以保证夜间睡眠。护理措施2.饮食护理：饮食原则：定时定量、少量多餐，细嚼慢咽，食物选择营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物对溃疡病灶的刺激。进餐方式：溃疡活动期要做到定时定量；少食多餐；细嚼慢咽。护理措施食物选择：①营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纤维的蔬菜、水果，忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等。③烹调方法以蒸、煮、炖、烩、汆等，食物切细、煮软。护理措施注意进餐情绪：避免精神紧张，有利于溃疡愈合。营养监测：监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。护理措施（二）病情观察：1.病情监测：疼痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。监测生命体征及腹部体征的变化，以及时发现并纠正并发症。2.帮助病人认识和去除病因服用NSAID者，应停药；避免暴饮暴食和食用刺激性食物；戒烟酒。护理措施（三）并发症的护理：急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，准备手术治疗；亚急性穿孔和慢性穿孔，注意观察疼痛的性质，指导病人按时服药；急性幽门梗阻，做好呕吐物的观察与处理，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，补充液体，做好解痉药和抗生素的用药护理。护理措施（四）用药护理：1.碱性抗酸药：饭后1h和睡前服用；片剂应嚼服，乳剂服用前充分摇匀，不宜与酸性食物及饮料同服；避免与奶制品同时服用（两者相互作用可形成络合物）；氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，可导致骨质疏松，长期大量服用可引起严重便秘，可于氧化镁交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日剂量在睡前服用，需同时服用碱性抗酸药，两药应间隔1h以上。若静脉给药注意控制速度，过快可引起低血压和心律失常；西米替丁对雄性激素受体有亲和力，可导致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱。护理措施3.PPI：奥美拉唑可引起头晕，避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作；还可延缓地西洋及苯妥英代谢和排泄的作用，联合用药需谨慎。4.其他：硫糖铝片宜在进餐前1h服用；枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，用吸管吸入，可出现便秘和大便呈黑色。护理措施（五）心理护理：1.正确评估病人及家属的心理反应•对疾病认识不足，持无所谓的态度；•紧张、焦虑心理，尤其在并发出血、梗阻时，易产生恐惧心理。2.积极进行健康宣教，减轻不良心理反应•有针对性的对病人及家属进行健康教育；•指导病人采用放松技术，如转移注意力、听轻音乐等；•协助病人取得家庭和社会的支持。护理措施（六）健康指导1.生活指导：乐观的情绪、规律的生活、合理的饮食习惯与结构、戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2.用药指导：慎用或勿用致溃疡药物，指导病人正确服药，学会观察药效及不良反应，不擅自停药或减量，防止溃疡复发。3.疾病知识指导：定期复诊，有异常及时就医。健康教育•1、向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。•2、指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。•健康教育•3、指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。•4、教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。健康教育•5、指导病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。•6、嘱病人定期复诊，并指导病人了解消化性溃疡及其并发症的相关知识和识别•方法，若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便