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围术期镇痛管理中国医科大学第一医院王俊内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–急性疼痛服务与术后镇痛57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题(%)WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094术前患者关心的问题术后疼痛危害严重•疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦,干扰睡眠,影响情绪和日常活动,还可能带来一系列影响内分泌反应心、肺功能影响长期不良影响对胃肠道的影响促血栓形成减低胃肠道蠕动,增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会,延长住院时间,增加医疗费用严重急性疼痛治疗不充分时发展成慢性疼痛的危险因素静脉瘀滞,术后活动减少,增加深静脉栓塞甚至肺栓塞的危险心率加快、心脏做功增加和氧消耗加大,血压也可能增高,甚至可能导致脑卒中和心肌缺血水钠潴留,功能性细胞外液减低、液体向细胞内转移术后疼痛危害1徐建国,等。疼痛药物治疗学.2007;(1):265-266.疑虑和害怕恐惧愤怒和埋怨治疗无效无助抑郁逃避病假残疾!急性慢性慢性疼痛的严重后果术后慢性疼痛发生率高手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30%~81%开胸手术**开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术**乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛11%~57%幻觉痛13%~24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%~56%腹股沟疝**腹股沟痛总体为11.5%(0~37%)*样本量50例的研究被排除在外**术后疼痛程度作为最重要的预测因素PerkinFMandKehletHAnesthesiology2000;1123-1133内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–急性疼痛服务与术后镇痛国外研究显示:术后患者普遍存在疼痛•86%的患者术后住院期间存在疼痛,其中中、重度疼痛占90%1860102030405060708090100术后住院期间疼痛患者比例(%)ApfelbaumJL,etc.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40.国内调查研究发现,86.5%患者术后发生中重度疼痛(骨科手术)•该研究涉及北京40所医院,共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例,创伤类736例,脊柱类185例,肿瘤类22例;术后出现重度疼痛468例,中度疼痛510例,轻度疼痛109例,无痛44例。王志强,等.山西医科大学学报.2012;43(10):798-802.患者比例(%)无痛:VAS0分轻度疼痛:VAS1-3分中度疼痛:VAS4-6分重度疼痛:VAS7-10分无痛,3.9轻度疼痛,9.6中度疼痛,45.1重度疼痛,41.4术后疼痛控制总体不足:继续在痛•荷兰学者对1490例住院患者的调查发现,即使采取了一定的镇痛措施,仍有41%的患者在手术当日存在中度至重度疼痛,14%的患者在术后第4天疼痛仍未缓解患者比例(%)SommerM,etal.EurJAnaesthesiol.2008;25(4):267-274.国内术后镇痛不足亟待解决广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查(2010年9月):共调查了12家医院5425例各类手术病人中度以上疼痛(静息痛)术后第1天56.19%第2天29.73%佘守章等,中国广东术后镇痛现状多中心调查报告,2011,CAA术后疼痛治疗存在的主要问题虽然病人有术后疼痛治疗的需求,但术后疼痛治疗并没有成为医护人员最关心的问题之一医院管理部门关心医疗指标并不包含术后镇痛没有专业的术后疼痛治疗的人员及相关组织缺乏良好的疼痛治疗方案2011年,疼痛治疗管理首次列入我国三级综合医院评审标准•在我国启动的新一轮医院评审工作中,卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版),首次将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准•目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科学、系统、规范的评价体系中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知(卫办医管发[2011]148号)[EB/OL].[2011-12-23]美国疼痛学会推荐的急性疼痛管理质量评价体系童莺歌,等.中华医院管理杂志.2013;29(1):24-28.国家卫计委麻醉质控中心«麻醉科医疗质量管理与控制指标»11项指标-麻醉质量的考核与评估围麻醉期死亡率围麻醉期心跳骤停发生率麻醉期间严重过敏反应发生率椎管内麻醉后严重神经并发症发生率中心静脉穿刺严重并发症发生率危重患者麻醉比率非预期麻醉气管拔管后6小时内再插管比率术毕低体温发生率全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率麻醉手术后新发昏迷发生率红细胞回收比率麻醉患者病情危重程度分布急诊麻醉占所有麻醉比率麻醉方式分布患者入室至手术开始时间麻醉后手术取消PACU转出延迟PACU入室低体温抗生素应用时间不合理率非计划转入ICU非计划二次插管围手术期死亡围手术期心跳骤停麻醉患者术中异体输血比率自体血输注比率红细胞回收比率国家卫计委«麻醉科医疗质量控制指标»15项指标-麻醉质量的考核与评估良好术后镇痛的必备条件充分认识到术后镇痛的重要性必须有专业术后疼痛治疗的组织和人员制定有效的各种手术的术后治疗方案良好的术后疼痛治疗的质量评估和管理体系不断改进和持续发展的相关手段和计划术后镇痛目标•安全镇痛•清醒镇痛•运动镇痛•低副作用镇痛•患者高满意度镇痛良好的镇痛有诸多获益患者层面•缓解患者紧张情绪•有利于术后功能锻炼•改善睡眠•增强免疫力•促进功能恢复良好镇痛获益1,2医护层面•明显改善手术结果•提高患者满意度•缩短住院时间•为患者提供更好且更有效的医疗服务1.李东文,等.实用医学杂志.2007;(23)18:2814-2815.2.江志伟,等.中国实用外科杂志.2007;27(2):131-33.内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–急性疼痛服务与术后镇痛术后镇痛的常用方法全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药PCIAPCEAPCSAPCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用《成人术后疼痛处理专家共识》病人自控镇痛(PCA)术后镇痛最常用和最理想的方法PCA适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大《成人术后疼痛处理专家共识》PCA对疼痛控制的影响TransdermalPCAinAcute.PostoperativePainManagement.Availableat:多模式镇痛•机制互补•作用相加或协同•副作用不相加或减少•不同时使用两种非甾体•不同时使用作用叠加阿片类药•不主张同时用阿片激动/激动-拮抗药内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–急性疼痛服务与术后镇痛常用的镇痛药物阿片类药物对乙酰氨基酚和NSAIDs曲马多局部麻醉药阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g,可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%,尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用,并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA,与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用,偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛镇痛药物的联合应用THANKYOUNSAIDs类药物作用机制花生四烯酸前列腺素维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛环氧化酶NSAIDs类药物NSAIDs存在诸多不良反应•对比NSAIDs,阿片类药物并不会引起器质性损害,且阿片类药物不良反应是可通过降低起始剂量、延长间隔时间和缓慢滴定降低1,2•NSAIDs存在“封顶效应”阿片类药物不存在疗效封顶效应4•阿片类药物用于疼痛治疗,只要疼痛控制满意,可以随时安全停药,极少产生药物依赖5神经系统(头晕、头痛、耳鸣等)泌尿系统(肾功能异常等)精神异常(昏迷、谵妄、异常亢奋等)消化系统(消化道出血、溃疡、穿孔等)血液系统(血小板减少性紫癜、粒细胞减少等)皮肤(剥脱性皮炎、多形性红斑等各类药疹)呼吸系统(诱发哮喘等)心血管系统(心律失常、血压升高等)肝脏(肝功能异常、药物性肝炎等)1.PergolizziJ,etal.PainPract.2008Jul-Aug;8(4):287-313.2.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008Jun;4(2):4-25.3.施文等.复旦学报(医学版)200年9月;31(5):527-531.4.徐建国等。疼痛药物治疗学2007年11月;(1):133.5.周善康等.临床军医杂志.2006年;(5):635-637NSADIs不良反应329《成人术后疼痛处理专家共识》《成人术后疼痛处理专家共识》阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石机制分类•是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物•通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用•目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型,其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类•可待因、双氢可待因,主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类•吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼,主要用于术后重度疼痛治疗•布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮,则用于术后中至重度痛的治疗镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡《成人术后疼痛处理专家共识》国际权威组织、临床指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-31.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat::1-483.ICU患者的疼痛管理实践指南2013CritCareMed.2013;41:263-306.ICU患者的疼痛管理:阿片类药物是重要的治疗药物CritCareMed.2013;41:263-306.PCA镇痛模式中是否应用Backgroudinfusion?中国成人术后疼痛处理专家共识2009:强阿片药物的PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h《成人术后疼痛处理专家共识》欧洲术后疼痛处理临
本文标题:围手术期镇痛管理
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