从卫生经济学角度评价、分析医患矛盾

从医学经济学角度评价、分析医患矛盾医患关系的概念医患关系，指在医疗过程中，由医务人员以及医疗机构与患者及其家属所构成的一种双向的人际关系。医患之间是相互依存，密不可分的关系。医生因患者而生、而成长，医学因疾病而发展，失去患者也就失去了医生生存的条件；而患者生病也要医生救治才能摆脱病魔、恢复健康，没有医生的帮助，患者的健康和生命安全也就失去了有效的保障。医患关系的现状医患关系本应该成为社会上最和谐的人际关系，但事实上并非如此。据了解，自1990年以来，医疗纠纷案件持续快速增长。据卫计部(原卫生部)统计，全国每年发生的医疗纠纷超过上百万起，平均每年每家医疗机构发生医疗纠纷的数量达40起左右，患者及亲属、甚至职业“医闹”大闹医院、大打出手的恶性事件时有发生，甚至酿成严重的社会治安和刑事案件，严重冲击了医院的正常医疗秩序。分析角度：市场、价格、医疗供给方、货币、成本、效应、供给与需求、行为发展1.改革开放以来，我国的经济管理模式发生了深刻的变化，国家对公立医院的补偿方式由原来的“包工资”，改为“全额管理、定额补助、结余留用”的制度。使医疗卫生单位从过去靠国家财政投入过渡到“自给自足”，甚至出现了“以药养医”的社会现象，造成了患者新一轮“看病难”、“看病贵”的问题。而相应的医疗保障体制尚未健全，医保覆盖面小，报销比例不高，一旦出现治疗不满意情况，患者容易产生人财两空的感觉。尽管在社会转型所出现的医患关系紧张问题上，政府采取了许多措施，取得了不少成效。但是，由于“我国卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”强调公立医院要体现公益性；另一方面，又认为社会主义市场经济条件下应该建立以市场为导向的医疗卫生体制，从而在某种程度上淡化了医疗卫生事业的公益性，强化了追求经济利益的倾向。这样的局面使公立医院在改革的三十多年栉风沐雨，而医患关系也在这样的矛盾困惑中难以缓解。因此，不难看出，在市场经济条件下，现行的公立医疗卫生机构筹资模式是引起医患双方关系发生变化的因素之一。由于政府补偿机制不健全，造成医疗行业过度的市场化。公立医疗机构在市场激烈竞争下，逐渐形成了以趋利为目的的企业经营管理模式。为追求经济利益，部分公立医疗机构在提供医疗服务的过程中，没有坚持以“患者为中心”，频现过度医疗、诱导需求，加重了患者的经济负担。由于医学科学技术的高度专业性和发展的局限性，医学科学未知的领域还很多，加之医学科学的诊疗水平、疾病本身及患者个体差异性等各方面的限制，医学并不能保证治愈每一个患者。但患者因患病所遭受的肉体、精神上的痛苦是切身的，因此，他们对治愈疾病的期望很高，尤其在花费了大量的金钱和精力后，如果达不到预期的目标，患者就容易产生不满，从而造成医患关系紧张。1加大卫生经费的投入，提高政府卫生投入总体水平目前，我国医院大多数还是以公益性质为主，这就要求医院降低医疗成本，以低廉的价格提供较为优质的服务，保障社会上大多数人，尤其是广大弱势群体的医疗需求。但在我国卫生部门各级各类医疗机构中，政府补助占机构收入比重从20世纪70、80年代30％以上的平均水平，目前我国个人卫生筹资比例排在世界前列，即居民个人支付的医药费用，已经成为我国卫生筹资的主要渠道和卫生总费用增长的主要拉动因素。而个人现金支出占卫生总费用比重过高(一般认为超过30％)，负面影响较大。可见，医疗机构迫于财政的压力，开始自给自足，鼓励医务人员创收，导致滥检查、大处方等问题不断加剧，进一步加剧了医疗费用的过快增长，患者经济负担依然很重。因此，加大政府对卫生经费的投入，减少居民个人的自付比例，从体制上化解医患矛盾．“医闹”的成本“医闹”，由一个有组织的群体，接受患方委托。组织、策划、实施到医疗机构通过采用吵闹甚至威胁医务人员人身安全等非理性的、过激的行为向院方索取高额医疗赔偿的现象⋯“医闹”或具有医闹性质的投诉处理成本也非常值得关注。如果患者考虑采取向医疗机构吵闹等形式，只需承担较少的机会成本，那么，“医闹”可能会成为患者解决医患纠纷的首选“投诉”和“维权”方式。而医疗机构由于边际成本的影响，则可能偏向诉讼．甚至出现“要挟诉讼”现象。其结果必然因此导致社会成本的剧增，医患矛盾成为一个解不了的结。此外，由于部分医务人员职业素质、人文素养偏低，医患之间缺乏沟通，加上医患双方信息的严重不对称，患者想了解关于自身利益的信息需求得不到满足，造成医疗活动中产生的误会无法消除，从而导致医患双方的不满和不信任。医患之间信息不对称在医学领域，医务人员和患者之间处于信息不对称的地位。患者对医学信息、医院规章、治疗过程等方面信息没有清楚的了解。由于医院不仅在医疗专业技术服务方面具有绝对优势，而且在医疗、药品定价、收费、治疗方案的确定等方面也有绝对信息垄断和控制权，患者的“知情同意权”没有得到充分尊重，医生的“告知义务”没有充分履行，造成了信息与要求的不对称及愿望与现实的不对称。如果发生医患纠纷，很容易导致患者的过激行为。医患对峙源于公共品供给的短缺和低效中国自解放到“文革”结束时，最大的社会问题是物质产品短缺，老百姓缺衣少食，物质生活水平极其低下，人人渴望少搞点政治斗争，多改善点物质生活，我们党认识到物品短缺是由于政府过于集中控制生产和分配所造成的，因此实行了向下放权让利，经过20多年市场化改革和经济持续增长，私人物品极度匮乏的局面已得到有效改变。然而，随着社会经济的高速发展，一种新的情况却令人们无比困惑：持续的经济增长似乎使社会矛盾和冲突越来越多。尽管人们的收入和生活水平大幅提高，需求早已超越了追求“端起碗吃肉”的层次，但对现实不满的情绪却有所增长，这些怨声集中反映在贪污腐败、分配公平、失业及社会安全，以及教育医疗收费太高等问题上。很明显，公众需要一个高效廉洁、平等参与、公平透明的公共领域。目前我们所面的是公众日益增长的公共品需求同公共品供给短缺低效之间的矛盾。公共品供给的高效与公平，是保证社会和谐发展的基础条件。医疗是一个公益性很强的服务项目，它属于公共品，必须有国家的财政支持。当医院经费来源渠道不畅，运营费用得不到保证时，患者就成为医院获得生存和发展的主要经济支撑对象，这就导致原有的医患关系性质发生演绎，最终演变为一方提供有偿医疗服务，另一方享受医疗消费的利益关系。作为探索永无止境的自然科学领域，医学有着极大的风险性和不确定性，不以公益性质作为这一行业发展的主导方向，势必违反这一学科发展的规律，阻碍医学发展的正常进度。人的生命是第一可贵的，同情生命是道德之本，如果在最需要人文精神的领域却出现人文精神匮乏，就必将产生新的社会不公平，导致这一社会矛盾的激化。医患关系新制度经济学归因1．1医疗过度需求与有限供给之间的矛盾众所周知，我国的优势医疗卫生资源集中在大城市的大医院，由于其自身的资源优势使其具有垄断性。但是，其供给量与众多患者涌向大医院的需求相比，仍然捉襟见肘。这反映了一方面医疗服务准人过高，源自竞争性的以弥补医疗需求不足的诱致性制度变迁所产生的民营医院等非公立医院在夹缝中生存，虽制度变迁成本很低却得不到认可和政策支持；而另一方面，看似为了保证医疗服务的公益性、由政府严格把关但制度变迁成本很高的强制性制度变迁形成的公立医院，由于源自政治理性而非经济理性，最终难以平衡医疗供需矛盾。这样的制度安排，实则反映了制度供给的严重不足，加重了医院的压力，也集中反映在医患矛盾上。1．2医疗服务相对价格扭曲医疗服务准人制度以及医疗专业知识，构成了医疗资源的稀缺性。政府对公立医院的药品服务的统一定价制度本质上否认了医院和医生实际拥有资源的稀缺性，医生的劳动和报酬不协调、付出和价值实现不成比例。同时，政府在医院市场化以弥补财政补偿不足的路径选择下，使医院正常运行主要靠提供医疗服务收费并允许药品以加成的方式得到补偿。这种僵化的制度和扭曲的机制，是使医生以自己的方式“矫正”相对价格扭曲，从而造成医患之间缺乏相互制约，加重医患矛盾的制度因素。1．3医疗费用控制机制不健全近年来，在导致“看病贵，看病难”的诸多因素中，医疗费用上涨过快是重要原因之一。数据显示，全国人均门诊和住院费用平均每年分别增长幅度大大高于人均收入增长幅度。制度变迁理论的创始人诺斯指出：“人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择。计划经济时代的“公费医疗”制度下形成的无约束医疗费用刚性直接影响以后的制度变迁并会形成一些既得利益集团，在“寻租”诱惑的驱动下，对医疗费用的上涨起到推波助澜的作用，使制度变迁偏离合理的轨道。同时，始于上个世纪80年代的医改“只给政策，不给钱”的政策制度，又形成以药养医、大处方等创收渠道。这样，在一系列不合理的制度安排和制度变迁下，医疗费用居高不下、控制机制始终滞后。医疗体制改革相对滞后、体制转换和政策调整中产牛新的摩擦有戈。目前，医疗卫生行业总体}仍属于计划经济模式，很大程度上具有垄断特征，难以提高公共支出效率的深层次体制件题也逐步显现。有人一针见血地指出，体制危机落实到人际关系上，大概是病房里所有矛盾的原因所在。同时，医改的深入必然涉及医保、医药以及患者之间的利益凋整，势必会增加医患之问、医保之间、医患与腰保之1剐的利益矛盾和摩擦。坚持“无德不医”，实现医德对医务人员职业行为的引导作用，～方面有赖于医务人员确立正确的价值观，另一方面有赖于合理的利益运{，机制的建立”1，马克思说，人们台斗所争取的一切，都同他们的利益有关一利益不仅是道德的基础，也是人们职业活动的原初动力。应当承认和保护巨务人员合理的利益追求，并建立合理的利益扶取机制和利益激励机制。但由于医疗服务具有公益性质，医疗卫生仍具有计划经济特征，人们仍习惯十以社会效益、服务至上的思路考虑医务人员的利益问题，使医务人员的待遇与他们的付出不太相称，与其他高收入阶层反差较大，直接受到利益失衡的困扰。医务人员在利益失衡的矛盾巾，道德约束的力世不可避免地要打折扣。少数医护人员服务意识淡薄，对待病人态度冷漠，语言生硬，甚至开大处方、拿回扣、收红包等，反过来进一步加剧r茨患矛盾和利益裂痕。有人将药价过高归罪于医院，认为是医院抬高了药价，其实药品流通环节过多，流通费用增高才是药价虚高的真正原因，大部分医院用药是由物价部门所定。由于物价部门的定价、核价机制存在不科学、不合理的因素，物价部门难以掌握和控制药品生产过程，对药品缺乏有效的监控机制，部分药品的实际出厂价并不高，药厂获取利润属于正常，但公布的药品零售价是出厂价的数十倍，使药品在流通和销售渠道中存在巨大的利润空间。药品生产企业在流通过程中大做文章，层层加价，给自己和批发商留出较大的“让利空间”，有调查表明，药品从医药代表手里至少要经过入院买路费、医生处方费、销售维持费、招标公关费等四道“涨价”门槛，才能到达患者的手里。最后以相当于成本数十倍的价格向医院售药，导致相当一部分药品的中标价和零售价居高不下。