案例分析复习题

案例分析复习题背景案例一一．2009年3月17日，安徽合肥供电公司在220千伏竹溪变电站进行35千伏电容器361开关检修时，工作人员违章开启隔离带电部位的绝缘挡板，一人被电弧灼伤，于3月19日死亡。（一）事故前运行方式220千伏竹溪变#1主变带35千伏Ⅰ段母线运行，格力专线366开关、35千伏#1所用变、Ⅰ段母线压变、电容器361开关均在35千伏Ⅰ段母线运行，电容器362开关处于冷备用状态。（见下图）180MVA#1消弧线圈3630363#1接地变格力专3660366#2电容器362303623623熔断器熔断器3013301303010＃1主变361336130301361#1电容器3005闸刀#1所用变#1压变35kVI母线3007闸刀（二）事故经过220千伏竹溪变电站35千伏开关设备为室内柜式设备。根据公司检修工作安排，2009年3月17日“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”，进行“35千伏电容器361开关、流变、避雷器、电容器组及电缆预试、检修保养，3613闸刀检修工作”。3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布置完现场安全措施后，9时23分当值值班员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613闸刀检修工作。9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间工作交接后，何×组织实施现场工作。11时试验工作结束，并填写了试验记录。11时20分左右，开关一班刘××（死者，男，36岁，本科结业，1995年参加工作）、丁×两人在肥西变检修工作结束，张×、穆××在莲花变检修工作结束后，四人会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人（监护人）也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，检修人员立即停止手上工作，帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。灭火完毕后，刘××神志清醒，并有自主意识。紧急拨打120求救，120救护车于11时40分左右将伤员送往医院救治。经医院诊断，伤者烧伤面积50％，Ⅱ－III°，立即施行静脉置管、吸氧等治疗。伤后4小时清创、行气管切开术等。3月18日下午，上电医院的专家会同安医的专家共同对伤者进行了会诊，认为伤势可控，无明显生命危险。至19日14时前伤员伤情稳定，能进流食，并可以做简短交流。3月19日14时后伤员伤情突然恶化，16时许医治无效，死亡。事故调查组查验了作业指导书、工作票等资料，对工作负责人、工作监护人、工作许可人进行了详细询问，确认本次检修没有安排刘××进行需要开启绝缘隔板的任何工作。发生事故的开关柜绝缘隔板活门连杆机构有两组，分别安装在开关柜内两侧，紧贴柜侧板，距离地面300-400mm。事故调查组利用同类型开关柜进行了动作模拟，发现必须仔细找准位置、用较大的力气踩踏或按压才能开启隔板活门，因此，“误碰”连杆机构开启活门的可能较小。基于上述调查分析，事故调查组认为事故过程是：刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查，还试图观察静触头盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时，身体失衡。此时，隔板活门正处于开启状态，刘××右上肢深入到隔板内，造成触电。该事故暴露的问题是：1.安全意识淡薄，工作人员工作过程中未严格执行《安规》要求，工作过程盲目，未按规定着装，没有养成安全工作的习惯。监护人员没有全过程认真履行监护责任。工作前未能全面做到作业任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。2.安全素质不高，教育培训工作效果不明显，工作中应用的作业指导书对工作的指导性不强，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性，安全风险辨识不全面不彻底。现场安全措施的确认、交代和安全技术交底内容不清晰，不具体，操作性不强。3.作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强。在出现其它工作需要处理的时候人员调配随意性大，未能严格控制工作负责人、工作班人员的变更。4.工作节奏控制不合理，工作人员任务分配较多和工作场所变动给现场作业风险控制增大了难度，现有的人员素质和管理水平呈现出差距。5.35kV开关柜（KYN－40.5型，江苏东源产智能型中置式开关柜）手车开关拉出后，柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体手车轨道仓室内，没有可靠的防护措施和安全警示标志。应采取的防范措施是：一是加强《安规》培训教育。二是加强两票的管理，严肃“两票三制”的执行。三是规范同类设备检修时安全措施的设置，开关检修时应在柜内仓室设置能可靠防止触电的临时遮拦，并按照规定装设“止步，高压危险”标示牌。四是彻底反思现场安全措施落实环节、安全注意事项交底环节、签字签名手续办理等环节中存在的问题，采取果断和有效措施予以规范，解决安全措施交底、确认不能切中关键因素的问题五是严格规范生产和工作现场着装，按照规定配发、穿着工作服。由合肥公司人资部、工会负责落实，由工会主席负责组织检查。六是扎实开展反违章工作。；七是组织开展人身和人为责任事故的隐患排查，重点是作业组织、作业程序、检修方法、安全设施、防护用品、作业行为等方面的隐患，同时消除作业内容不具体、工作任务上含糊的问题。背景案例2事故经过2009年3月28日，喜德公司检修队按照检修计划对黑老林电站进行检修，工作任务为“黑老林电站综合自动化装置屏更换，35kV系统设备、10kV系统设备检修”，工作计划时间为3月24日9时30分至3月28日18时00分。工作负责人：徐×；工作班成员：张××、郭××、邱××、李××（死者，男、汉族、40岁、中专文化、喜德公司职工、2007年和2008年安规考试均合格）。3月28日14时45分，所有检修工作全部结束，黑老林电站运行值班人员刘×向调度汇报检修工作结束，10kV黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线具备带电条件。14时45分当值调度值班员周×下令将10kV黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线投入运行。运行人员在15时38分操作结束后，发现监控机上10kV瓦尔电站线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位置信号与刀闸实际位置不相符。15时52分，检修班成员张××向调度申请将瓦尔电站线转入检修状态进行缺陷处理，变电运行人员执行调度命令将瓦尔电站线变电间隔设备由运行转检修后，检修班成员张××（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭××（二次专业检修人员，在主控制室核对信号）、李××（一次专业检修人员）三人开始进行缺陷的消除工作，在消缺过程中，张××先进入柜内手压辅助接点检查隔离刀闸位置信号，感觉二次无异常后，由李××作一次部分检查。李××擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装置，拉开接地刀闸，试图采用分合9751、9752隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位，当合上9751隔离刀闸后（此时母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李××便将头伸进开关柜检查辅助接点，头部触及带电部位发生触电。经抢救无效，于18时15分死亡。事故暴露问题（一）作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄。（二）喜德公司生产技术和调度运行管理混乱，设备管理职责和工作流程不清。。（三）喜德供电公司领导对安全工作极不重视。（四）喜德供电公司领导班子成员及相关管理人员工作作风飘浮，责任制不落实，现场监控协调缺失，现场生产组织失控。（五）事故教训没有认真吸取，安全措施不到位。（六）对控股公司员工安全教育不够，多人多次多环节违章。采取的防范措施（一）认真吸取事故教训，督促各单位认真学习，深刻反思查找安全管理薄弱环节，加强控股（代管）公司的安全生产管理。不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识。（二）深入开展反违章活动，严肃查纠违章指挥、违反作业程序、擅自扩大工作范围等典型违章现象背景案例32010年9月26日8时30分，应业扩报装用户襄阳××建材有限公司要求，襄阳供电公司客服中心安排客户专责吕××组织对新安装的800kVA箱变（扬州京隆电器开关有限公司生产）进行验收。10时55分，吕××带领验收人员襄阳供电公司计量中心吴×、李×、生技部熊××和施工单位（襄电集团襄阳送变电工程分公司）李××等4人前往现场。到达现场后，吕××电话联系客户负责人，到现场协助验收事宜。稍后，现场人员听见“哎呀”一声，便看到计量中心李×跪倒箱变高压计量柜前的地上，身上着火。经现场施救后送往医院抢救无效死亡。经调查，9月17日，施工人员施工完毕并试验合格，因用户要求送电，施工人员在请示襄电集团襄阳送变电工程分对箱变进行搭火。9月26日验收过程中，计量中心李×（男，27岁，大专学历，06年参加工作）独自一人到箱变高压计量柜处（工作地点），没有查验箱变是否带电，强行打开具有带电闭锁功能的高压计量柜门（电磁锁为成都海坦电器有限公司生产），进行高压计量装置检查，触及带电的计量装置10kVC相桩头。事故暴露问题：1、业扩报装管理流程及管理制度执行不到位。设备未经验收，擅自对箱变进行搭火，未经变更设计和批准擅自变更供电接线，对用户报装工作流程执行情况没有进行有效监控，相关人员没有逐级把关。生技、调度等生产管理部门管理粗放，不了解所管理电网、设备运行状况，未能及时察明送电情况。2、生产组织管理不到位。对用户工程验收没有制定验收工作计划，临时动议进行验收。没有制定验收工作方案，没有明确验收现场的组织措施、技术措施和安全措施；验收前没有召开验收班前会，没有进行安全技术交底，没有告知危险点及其控制措施。3、安全教育培训不到位，人员安全素质较差。计量中心现场工作人员不熟悉安全工作规程，不熟悉电气工作票、安全施工作业票实施细则，不熟悉最基本的高压计量带电显示闭锁装置功能，在没有监护且装置闭锁的情况下，仍强行打开高压计量柜门。4、对用户设备技术管理不到位。施工单位责任心不强，对所安装设备验收把关不严，没有及时发现电磁锁产品质量较差，锁具强度不够等问题，提供的竣工图与现场实际不符。采取的防范措施：一是加强生产作业的组织和领导。二是加强标准化作业。三是加大反违章工作力度；四是加强安全教育培训。五是各级领导干部和管理人员要严格执行公司关于“安全生产到岗到位”的有关要求，认真履行岗位职责。六是进一步加强对控股、代管公司的安全管理与考核，提升控股、代管公司安全生产管理水平。七是面清理控股公司生产技术及调度管理规章制度，修编完善控股公司规章制度、工作流程和工作标准，规范控股公司的安全生产管理。八是进一步加强对控股公司人员的技术培训和教育。九是进一步加强10kV、35kV封闭式开关柜技术管理采取切实有效的防范措施，加大设备技术防范研究，加强防误操作管理，采取有效措施保证作业人员安全。背景案例42011年10月15日，火石营供电所进行10千伏黄昏峪522线路检修工作，工作地段为“白支9号杆至老偏支8号杆”，工作内容为更换耐张杆4基（白支9号、17号，老偏支1号、4号）、直线杆2基（白支10号、6号）（含金具、绝缘子和拉线）；计划工作时间为7时至17时，现场工作人员共25人，工作票签发人茹××,工作负责人（监护人）刘××，工作许可人董××；工作负责人刘××提前编写《撤立电杆标准化作业指导卡》，工作票签发人茹××审核确认。当天的工作分两组进行，第一组由所长马××带队（共14人），工作任务是更换白支9、10、16和17号电杆；第二组由运行班长茹××带队（共10人），工作任务是更换老偏支1号和4号电杆。6时31分,开始停电操作；6时39分，停电操作完成。7时01分，履行工作许可手续后，许可开始工作。火石营供电所全体作业人员在白支9号杆北侧列队唱票，工作负责人（监护人）刘××宣读工作票、危险点分析和控制措施，全体作业人员在工作票和指导卡上逐一签字确认。7时10分，工