PEEP的滴定

惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）PEEP的确定郴州市第一人民医院重症医学科王盛标惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）PEEP或者CPAP是正压机械通气呼吸末环路中压力水平高于0称之为呼吸末压力水平（PEEP）或者持续气道正压（CPAP）PEEP是在强制呼吸中存在CPAP是在存在自主呼吸时存在呼吸末正压的增加可同时增加平均气道压及胸腔内压惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）PEEP的作用增加肺泡内压及功能残气量，使肺泡-动脉氧分压差减小，改善通气血流比例失调，有利于氧弥散，增加氧合。对容量及血管外肺水的肺内分布产生有利影响。使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡的开放。增加肺顺应性，减少呼吸做功。惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）PEEP的副作用减少回心血量降低心输出量增加中心静脉压增加颅内压气压伤总之减少了重要器官的血流灌注惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）胸片上有双侧浸润影反复发生的肺不张伴低功能残气量肺顺应性降低高的FiO20.5下,PO260mmHg顽固的低氧血症，FiO2增加0.2，PO2增加10mmHgPEEP使用的生理学适应症惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）急性呼吸窘迫综合征胸部创伤手术后肺不张心源性肺水肿急性人工气道在无特殊禁忌症时均需要给予5cmH2OPEEP患者存在PEEPiPEEP使用的临床适应症惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）PEEP使用的禁忌症相对绝对低血容量未经处理的严重气胸近期肺手术张力性气胸颅内压增高肺泡充气过度单侧肺部疾患惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）增加组织氧合，降低吸入FiO2水平在安全的0.6之内维持PO260mmHg,SPO2≥90%，PH值在可接受范围复张肺泡并维持其在开放和充气状态恢复功能残气量PEEP使用的目的惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）生理性PEEP：以最小的PEEP3~5cmH2O水平协助保持患者的正常功能残气量。治疗性PEEP低水平治疗性PEEP15cmH2O：治疗因肺内分流、通气血流比例失调、功能残气量下降及肺顺应性下降导致的顽固性低氧血症。高水平治疗性PEEP15cmH2O:仅用于部分ARDS患者，因高水平的PEEP经常与心肺并发症相关。PEEP的分类惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）是指治疗作用最好而副作用最小的PEEP水平。即是增加氧输送、功能残气量、肺顺应性及减少分流，同时并无明显减少静脉回心血量、降低血压、增加分流、增加死腔通气、增加容积伤及气压伤且吸入氧浓度在安全范围等心肺相关并发症。最佳PEEP的确定不是根据PO2水平确定，而是临床多指标确定。最佳或者最理想PEEP惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）滴定PEEP？PEEP对氧输送的影响取决于动脉血氧含量的增加与心输出量减少之间的平衡。急性呼吸衰竭什么时候需要使用PEEP。PEEP多高才是合适的PEEP。惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）最佳氧合法吸入氧浓度与PEEP偶联法P-V曲线法最好的肺顺应性法平台压法CT法肺牵张指数法最佳PEEP确定方法惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）根据PaO2或者PaO2/FiO2确定法一：先给基础的3~5cmH2OPEEP,视反应情况每次增加2~3cmH2OPEEP，在FiO2≤0.6能提供PaO2≥60mmHg或者PaO2/FiO2≥300mmHg。法二：充分肺复张后，直接将PEEP设置在较高水平，然后隔一段时间将PEEP下调降2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%，此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后，直接将PEEP设置在PaO2/FiO2的降低大于5%水平+2cmH2O，此时的PEEP为最佳PEEP。利处是目标明确，原理简单。不利是PEEP的增高可能导致心输出量减少从而损害氧输送。需要反复的进行血气分析，操作繁琐，费用高。最佳氧合法惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）FiO2-PEEP法Whatistheextentofthepatient'slunginjury?Whatisthepatient'chestwall(Cw)compliance?TargetPaO260-80WhatFiO2isrequiredtoachievethis?NORMALLOW-obesity-edema-abdominalhypertensionFiO2NormalCwCompliancePEEPincmH2OLowCwCompliancePEEPincmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*22240.350.450.480.580.5100.6100.7100.7120.7140.8140.9140.9160.9181.0181.020-24NIHARDSnetFiO2PEEP惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）P-V曲线拐点法吸气支的低位拐点是肺顺应性增加并肺复张开始的区域。PEEP设置是低位拐点LIP值+2cmH2O，此水平的PEEP科避免呼吸末肺泡陷闭，并维持肺泡开放。是动物实验及临床中唯一可以改善ARDS预后的PEEP设置方法。危重病人在床旁进行P-V曲线描记是比较困难的，某些ARDS患者是无法确定P-V曲线的低位拐点。惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）P-V曲线拐点法P-V呼气支在肺复张后PEEP设置之前使用。复张后先设置较高水平PEEP值18~20cmH2O，降低FiO2维持PaO2目标值。每次降低PEEP值1~2cmH2O，观察SPO2或者PaO2，当PaO2下降至最大值的90%停止试验，PaO2下降前的PEEP值即为最佳PEEP。有研究表明，呼气支拐点UIP才是维持肺泡持续开放的最佳PEEP。呼气相最大拐点才能获得最佳的肺复张。惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）最佳肺顺应性法在充分肺复张的基础上，先设定较高的PEEP值，比如20cmH2O,然后逐步降低PEEP值，同时观察每次PEEP调整后的动态肺顺应性，直到动态肺顺应性突然下降，然后重新进行肺复张，将PEEP设置在动态肺顺应性突然下降前的水平。要求呼吸机具有监测动态肺顺应性的功能，最好是具有每次检测动态肺顺应性的变化曲线。动态顺应性（Cdyn）=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi),在容控方波模式下测定。惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）根据动态观察平台压的变化选择PEEP值，原则上平台压的增加值PEEP调节增加值，即可进一步调节PEEP值，直至平台压增加值≥PEEP调节增加值，然后调低PEEP值1~2cmH2O。平台压法惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张的最为可靠方法，根据CT扫描选择PEEP被认为是最佳PEEP选择的金标准。方法：先进行充分肺复张，使得塌陷的肺泡充分复张（塌陷肺泡5%）然后将PEEP设置在较高水平，如20cmH2O,然后每隔3-5分钟将PEEP递减2cmH2O，每次PEEP水平均进行CT扫描，直至出现肺泡明显塌陷（塌陷肺泡5%），此时的PEEP为肺泡重新塌陷的临界值，该值+2cmH2O即为最佳PEEP。反复进行CT扫描，操作繁琐，必须在扫描时持续使用呼吸机，且在转运途中必须使用呼吸机。CT法惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）肺牵张指数是在容量控制通气恒流的压力时间曲线吸气支，用曲线回归方法测算得方程：Y=a*tb+cb即为牵张指数。牵张指数可以反映随着呼气末正压PEEP的增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀。b1,表明随着吸气潮气量的增加，肺泡不断复张，肺顺应性持续增加；b1表明随着吸气潮气量的增加，肺泡过度膨胀，肺顺应性持续降低，b=1，表明对应的肺泡无塌陷及过度膨胀，一直处于开放状态。需要呼吸功能监护仪记录吸气过程的所有压力值及对应时间，通过计算机软件进行计算。临床容控压力时间曲线吸气支的的形状通过目测初步估计b值。肺牵张指数法惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）肺牵挂指数与肺泡扩张的关系P（压力）=a*tb+ca表示曲线的斜率，c表示开始吸气时的压力水平，b即为牵张指数，P-t曲线的非线性特征。b=1为最佳PEEP。PEEP试验与血流动力学任何方式的PEEP试验都必须严密监测体循环及肺循环血流动力学指标。血流动力学稳定的患者才可以实施PEEP试验。在PEEP实验过程中出现血流动力学不稳定时应立即停止试验。决定最佳PEEP要充分考虑患者的血流动力学状态。内源性呼气末正压（PEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间（3倍时间常数）就会产生PEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）PEEPi的影响因素气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用PEEPi的临床意义对循环系统产生不良影响增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳增加肺损伤的危险性PEEPi的监测方法:间接观察胸围增大患者呼吸费力心血管功能恶化呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断压力控制通气时潮气量或每分通气量下降不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高容量控制通气时气道压力升高监测有无PEEPi呼气末阻断法测定PEEPi呼气末阻断法测定PEEPi患者：充分镇静模式：容量控制参数：PEEPe全肺平均PEEPiPEEPi的临床处理–降低PEEPi•COPD，哮喘降低气道阻力减少分钟通气量延长呼气时间消除呼气肌的作用增加PEEPiARDS，间质性肺病延长吸气时间PEEPe惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）PEEP在ARDS中的应用PEEP在AECOPD中的应用PEEP在哮喘中的应用PEEP在特殊病种中的使用惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）ARDS是PEEP使用的适应症。ARDS使用PEEP目的在于防止肺复张后重新萎陷及维持组织的氧合，同时加用PEEP可以改善分流、逆转低氧血症、减小呼吸做功及减少心肌做功。ARDS设置PEEP的水平应该在防止肺泡重新萎陷的水平。可考虑在LIP之上2cmH2O。一般属于高PEEP范畴，即在15cmH2O以上。加用PEEP均应该监测动脉血压及脉氧饱和度。通过使用最佳氧合法确定最佳PEEP值，且将PEEP持续维持使用直至FiO20.5方可缓慢下调PEEP。PEEP在ARDS中的应用惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）AECOPD患者需要使用低水平的PEEP。使用PEEP的主要目的不是改善氧合，而是抵消PEEPi，减轻呼吸肌负荷，且不增加肺容量。只有患者存在高水平的PEEPi或者呼气流速受限时使用PEEP方可达到使用PEEP的目的。仅有低水平的PEEPi或者没有呼气流速受限状态，使用PEEP无用。在呼气流速受限患者应该避免使用高水平PEEP。PEEP的设置值在PEEPi的80%是合适的。PEEP在AECOPD中的应用惠爱精医实干创新郴州市第一人民医院（集团）危重型哮喘机械通气时没必要常规加用PEEP。哮喘合并其他急性肺损伤，顽固性低氧吸入高浓度氧未能缓解或者存在明显的PEEPi为减轻吸气肌负荷才可应用PEEP。加用PEEP必须评估氧合与心输出量的改变，以不减小氧输送为前提。PEEP不能突然停用。当FiO20.5方可缓慢下调PEEP。降低PEEP时SPO2也下降并低于90%时应该重新调整PEEP而不是调整吸入氧浓度。PEEP在重症哮喘中的应用