横纹肌溶解--综合症

横纹肌溶解综合征横纹肌溶解症的定义横纹肌溶解症(rhabdomyolysis.RM)是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。内容背景介绍及流行病学病因及发病机制横纹肌溶解及急性肾损伤诊断治疗背景最早报道的一份横纹肌溶解症案例。1881年，欧洲发生的一场战争中，5个士兵被瓦砾长久压在战壕中，获救后出现受压部位肿胀、酱油色尿、无尿等症状，不久就都死亡了。背景第一次世界大战第二次世界大战1944年，Bywate发现引发横纹肌溶解症的原因。越南战争反恐战争汶川地震小龙虾事件（2010.7-9.南京）流行病学国内尚缺统计数据美国国内统计RM年发病率约为2/10000人在战争或巨大灾难中，挤压综合征致RM发病率骤增约85%严重创伤者出现RM横纹肌溶解症并不少见！！流行病学总体死亡率约5%1.由血管炎引起的RM死亡率约32%2.主要由药物和酒精引起的RM死亡率约3.4%3.ICU中RM合并AKI患者死亡率可高达50%以上病因横纹肌溶解病因多种多样已有超过200多种相关病因物理性和非物理性挤压与创伤运动及肌肉过度活动电击高热药物毒物感染电解质紊乱自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病物理性原因非物理性原因横纹肌溶解症的病因物理性原因--挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床上比较常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。物理性原因--运动性横纹肌溶解症剧烈运动或长时间不运动后的突然运动，如马拉松赛跑、五公里武装越野、滑雪、划艇、登山、举重、冲浪等，均可导致横纹肌溶解，称为运动性横纹肌溶解症。高温、高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂，会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险。新兵训练第1周相当一部分人出现血肌红蛋白含量增高。物理性原因--肌肉过度活动肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解，常见于痉挛性癫痫持续状态以及服用“摇头丸”等毒品后过度兴奋、持续运动。物理性原因--高热劳力型热射病，高温和运动（体力劳动）叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。徐昌盛,等.中华急诊医学杂志.2005,14:609SucholeikiR.SeminNeurol.2005,25:307气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。非物理性原因--药物Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158镇静催眠药巴比妥、苯二氮类抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等他汀类药物引起横纹肌溶解的危险因素大剂量给药高龄女性肾脏或肝脏功能不全、糖尿病合用贝特类、环孢素、大环内酯类抗生素、华法令、地高辛等药物ThompsonPD,etal.JAMA.2003,289:1681非物理性原因--毒物受污染的小龙虾（从池塘餐桌）有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇毒等常见。急性有机磷中毒后并发横纹肌溶解主要发生在重度中毒的患者，其中以1605农药最多，甲胺磷次之。非物理性原因-感染病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解。病毒感染:流感病毒A和B感染。细菌感染:肺炎球菌和军团菌感染所致的细菌性肺炎。非物理性原因--电解质紊乱低钾血症低磷血症低钠血症低钙血症Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158非物理性原因--自身免疫性疾病多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解，包括皮肌炎重叠系统性硬化症、皮肌炎继发干燥综合征的患者。YenTH,etal.IntJClinPract.2005,59:188张改连,等.中国药物与临床.2006,6:751非物理性原因--内分泌及遗传代谢疾病NakajimaH,etal.MuscleNerve.1995,3:S28ZagerR.KidneyInt.1996,49:314内分泌疾病甲状腺危象嗜铬细胞瘤糖尿病高渗性非酮症昏迷遗传代谢疾病遗传性碳水化合物代谢紊乱肌肉磷酸化酶缺乏症先天性磷酸果糖激酶缺乏症磷酸甘油酸转换酶缺乏症肉毒碱棕榈酰转移酶缺乏症横纹肌溶解症的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响Na+-K+泵的功能细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158共同通路横纹肌溶解症的病理生理主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。SeverMS.ActaClinBelgSuppl.2007,(2):375任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤清除血管舒张因子NO小管缺血性损伤横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制急性肾衰竭低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿形成管型阻塞肾小管管腔内压力增高肾小球滤过受阻横纹肌溶解与急性肾损伤RM是常见的引起急性肾损伤（AKI）因素之一RM中出现AKI的比例13%-50%之间5%-25%AKI患者的病因可归结为RM总体统计，RM合并AKI患者的长期生存率约80%ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高达50%以上横纹肌溶解症的临床表现1导致横纹肌溶解原发病的表现如皮肌炎、一氧化碳中毒等2横纹肌溶解本身的表现包括局部表现及全身表现3横纹肌溶解并发症的表现如电解质紊乱、急性肾衰竭、DIC等局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。横纹肌溶解症的临床表现全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿辅助检查--血肌酸激酶增高肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。Huerta-AlardinAL,etal.CritCare.2005,9:158MoghtaderJ,etal.PediatrEmergCare.1997,13:382史艳莉,等.中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123◆血清肌酶学指标▼肌酶谱改变:肌酸激酶(CK)包括CKMM,CKMB,CKBB,其中96%的CKMM存在于横纹肌中。肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标★CK﹥1000U/L,提示肌肉损伤★CK﹥20000U/L，出现肌红蛋白尿心肌、骨骼肌和脑中均存在CK，为进一步鉴别CK的来源，常做同工酶分析，正常人CK-MB／CKl％，当其比值介于l％～3％时，可以提示为骨骼肌受损。辅助检查--血肌酸激酶增高◆肌红蛋白▼血肌红蛋白阳性率为50%▼肌红蛋白﹥0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿▼肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高辅助检查--血、尿肌红蛋白增高辅助检查--血、尿肌红蛋白增高正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。RussellTA.NephrolNursJ.2000,27:567史艳莉,等.中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123尿沉渣检查可见色素管型多种色素管型肌红蛋白免疫染色阳性RupprechtHD,RiessR.NEnglJMed,2001，345：1747辅助检查—血生化■肾功能异常◆RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快◆血尿素氮/肌酐比率低■内环境紊乱◆高钾血症、高磷酸血症、低钙血症◆代谢性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克■血小板减少或DIC◆PLT减少，纤维蛋白原降低◆PT、APTT延长辅助检查■肌活检◆50%的RM无肌肉损伤症状◆肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段◆病理可见，横纹肌组织部分肌纤维消失，间质炎细胞浸润■影像学检查◆MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强◆斑点征有助于确定肌肉坏死的范围◆结合临床和实验室指标，影像学检查有助于诊断横纹肌溶解症的诊断病因诊断有明确引起横纹肌溶解的病因1横纹肌溶解症的诊断典型表现、辅助检查2合并症的诊断急性肾衰竭等3横纹肌溶解症诊断的注意事项临床怀疑横纹肌溶解时，应检查血CK和血、尿肌红蛋白及肾功能，CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值。用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。肌红蛋白的血浆半衰期短,敏感性不高,因此血肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解,而阳性对该病有诊断价值。史艳莉,等.中国组织工程研究与临床康复.2007,11:1123横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断急性肾衰竭的主要诊断依据为持续少尿48小时或无尿24小时以上，经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。SeverMS,etal.KidneyInt.2001,60:1114横纹肌溶解症的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗3并发症或合并症的防治病因治疗针对导致横纹肌溶解的原因进行相应的处理长时间、大面积、严重挤压后解除压力前，要考虑、评估、预防解压后钾离子等细胞内物质突然、大量入血带来的危险。挤压所致的解除挤压高热所致的给予降温药物所致的停用可疑药物皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎等横纹肌溶解本身的治疗治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。王丽晖,等.华北国防医药.2004,16:272SharmaN,etal.IntJClinPract.1999,53:476RussellTA.NephrolNursJ.2000,27:567补液治疗尽早、尽快补液是横纹肌溶解症最重要的治疗。开始以等渗盐水为主，容量不足的病人可以1L/h的速度输入，液体复苏后给予一定量低渗葡萄糖盐水，保持足够的尿量(300mL/h)。同时可用适量碳酸氢钠碱化尿液，促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀。LinksAltintepeL,etal.RenFail.2007,29:737MoellerJL,etal.SportsMedArthrosc.1995,3:274纠正电解质紊乱高钾血症：积极处理低钙血症：一般不需特殊处理,除非出现低钙症状SeverMS.ActaClinBelgSup