高血压及高血压急症的诊断治疗进展(完成稿)

高血压及高血压急症诊断与治疗进展021914021914伏军贤二00六年十二月目录一、高血压的定义及分类二、测量血压需注意些什么三、24h动态血压监测的临床应用及其意义四、高血压分级书写方式五、高血压定量危险分层及重要内容六、高血压发病的危险因素七、高血压是心血管病发病的危险因素八、高血压的非药物治疗九、降压药物的分类十、高血压治疗的目标和策略1、血压控制目标值2、降压治疗基本策略3、合理的联合用药4、怎样联合用药5、关于复方制剂应用的利弊6、高血压合并临床情况时联合降压治疗的选择7、高血压治疗为什么一定要达标8、降压治疗不佳的原因9、各类降压药的禁忌症10、老年人降压达标，别超标！11、高血压病人如何开始药物治疗12、降压药应何时服用十一、老年收缩期高血压的诊断与治疗十二、顽固性高血压治疗对策2十三、高血压治疗的新趋势十四、高血压急症的现代诊断与治疗十五、急性脑卒中的血压管理十六、关于高血压的预防问题高血压是全球发病率最高、并发症最多、病死率较高的心血管疾病。随着我国经济形势的不断好转与人民生活水平的日益提高，高血压的发病率与高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病一样逐年递增。我国现有高血压患者近1.6亿（患病率18.8%）。高血压的防治工作虽然有了显著进步，但比发达国家相比仍有很大差距，目前普遍存在着知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点，其分别为44.7%、28.2%和8.1%。因而，我国防治高血压的任务依然十分艰巨。一、高血压的定义及分类2004年《中国高血压防治指南》血压水平的定义和分类如下：分类收缩压(SBP)(mmHg)舒张压(DBP)(mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120—13980—89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140—15990—992级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140＜90根据美国2003年最新的高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告（JNC—7）认为，对于50岁以上的人，SBP≥140mmHg是比DBP更重要和更难以控制的心血管疾病（CVD）危险因素，收缩压随年龄的增加而显著增高。多项大型的老年人收缩期高血压（ISH）临床试验结果表明，针对ISH的治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%，从而降低各种死亡事件。因此，新指南强调了血压，尤其是收缩压达标的重要性。二、测量血压需要注意些什么测量血压可分为直接法和间接法两种。直接法虽被认为是血压测量的金标准，但因为是有创检查，限制了它的使用范围，所以间接法已成为临床测压的经典方法，常需要注意的事项如下：1、由于血压特点是明显的波动性，所以需要非同日的多次反复测量才能判断血压的升高是否为持续性。2、环境宜安静。3、测量工具应准确。优先选择符合计量标准的水银柱血压计进行测量，也可使用经过校准的机械血压表或符合国际标准的电子血压计。水银柱血压计内的水银要足，要校正零点，注气使水银上升20mmHg,打开放气阀后水银柱应在1秒钟内降至零位。袖带尺寸要符合要求。4、方法要得当，具体要求是：（1）被测量者至少安静休息5mim，在测量前30mim内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱，患者应尽量放松。（2）被测量者取座位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，肘部置于心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时测双臂血压，特殊情况下测量血压时可取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2mim后，不论被測者体位如何，血压计应放在心脏水平。3（3）使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围25～35cm，宜使用宽13～15cm，长30～35cm规格的气囊袖带，肥胖者与臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。（4）将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。（5）测量时快速充气，气囊内压力应达到肱动脉波动消失并再升高30mmHg，然后以恒定速度（2～6mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速度也较慢，获取舒张压读数后快速放气至零。（6）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相与第V时相水银柱凸面的垂直高度，收缩压读数取柯氏音第一时相（第一音）。舒张压读数柯氏音第V时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压。（7）应相隔2min重复测量取2次读数的平均值记录。如果两次测量的收缩压和舒张压读数相差大于5mmHg,则相隔2min后再测量，然后取3次读数的平均值。（8）研究发现若以舒张压读数变音为准，间接血压较血管内直接测压（金标准）平均高8mmHg,而以声音消失处为准（即柯氏第V音）比直接测压平均高2mmHg,而且人的耳朵对“有”和“没有”容易听清楚。所以国际上和我国均规定以声音消失处为准。（9）人体血压测定一般均为右上肢为主，因右上肢肱动脉来源于主动脉弓第一大分支（无名动脉），左上肢肱动脉来源于主动脉弓的第三大分支（左锁骨下动脉），因解剖及血流动力学的关系，正常右上肢血压比左上肢高5～10mmHg，正常下肢血压比上肢血压高20～40mmHg，产生这个差别的主要因素在于气袖之宽度，因为直接法测压时，上下肢血压并无差别。（10）目前电子血压计日益受到人们的重视，该血压计重复性好，使用方便快捷，不需特殊培训，结果可靠。根据袖带充气加压部位，分上臂式、手腕式或指套式。上臂式者可靠性较好，推荐使用。手腕式因低于心脏水平，而指套式受动脉弹力回波的影响明确，使血压测量不够准确，故后两者不推荐使用。三、24h动态血压监测的临床应用及其意义24h动态血压主要观察高血压患者一是血压水平，二是血压变化，三是血压白天与夜间的变化节律。正常情况下，白天不超过140/90mmHg，夜间不超过120/80mmHg，若超过说明血压超负荷，这种超负荷的患者往往有靶器官（心、脑、肾等）的损害，它是造成靶器官损伤独立的危险因素。血压波动越大，靶器官损伤越严重。血压白天与夜间变化是有一定节律的，正常健康人血压的节律是呈两峰一谷、长柄勺形，即白天血压波动在较高水平，晚8：00起血压逐渐下降，至夜里2：00～3：00降至最低谷，凌晨血压急剧上升，至上午6：00～8：00达到最高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4：00～6：00出现第二个高峰，以后逐渐下降。高血压病人如仍保持这种正常节律，往往是低危或中危组的病人；如这种正常节律消失，常见于3级高血压且往往伴有心、肾、脑等靶器官的损害；如夜间的血压水平反而增高，见于自主神经功能障碍引起的高血压，如果有发作性的血压增高或减低，则往往见于症状性高血压。由于血压的第一个高峰出现在清晨，这可能是心脑血管事件多发生在清晨的主要因素。所以要想了解患者血压增高的情况及降压药对晨起血压升高的控制情况，要在清晨及服降压药前测量血压，同时，服降压药特别是短效的普通降压药，应在清晨服而不应在睡前服。由于负荷血压及血压波动的程度均与靶器官心、脑、肾的损害明显关联，因此一定要注意24h持续稳定的降压。总之，24h动态血压监测（1）可以早期发现高血压患者；（2）鉴别诊断继发性高血压或特殊类型的高血压；（3）指导合理用药；（4）评价高血压的预后；（5）有助于高血压的研究。1、为什么要使用动态血压监测。偶测血压诊断高血压存在以下不足之处：（1）部分早期高血压误诊或漏诊：①白大衣高血压；②偶测血压正常，而动态血压异常（在门诊有高血压，而在24h血压和家庭测定中为正常状态者）4（2）无法鉴别高血压性质：①原发性高血压；②继发性高血压；③恶性高血压。（3）不能精确评价高血压及其并发症程度：①心脏肥厚；②脑卒中。（4）无法根据血压波动的高峰合理用药。2、动态性高血压的诊断（1）WHO标准：取坐标，标准水银柱血压计偶测血压＜140/90mmHg为正常血压。（2）动态血压的国内推荐参照值：24h动态血压均值＜130/80mmHg；白昼均值＜135/85mmHg(24h白天血压值＞135/85mmHg者可考虑为高血压)；夜间均值＜125/75mmHg；夜间血压下降率＞10%。（3）动态血压对中度高血压诊断原则：白昼50%以上＞140/90mmHg；夜间50%以上＞120/80mmHg。3、血压昼夜节律及其临床意义（1）血压昼夜变化节律：已知血压存在24h波动，早晨睡醒，起床时血压急剧上升，中午平稳，午后早期稍低，傍晚稍高，夜间血压伴随就寝、睡眠而逐渐下降。二峰：8：00—9：0017：00—18：00一谷：2：00—3：00三个影响因素：①受体力脑力活动变化的控制；②受交感迷走神经平衡的昼夜节律性影响；③机体固有节律的调节。（2）夜间血压变化22:00—6：00杓形者：血压下降均值比白昼血压均值下降﹥10%。非杓形者：夜间血压不下降（夜间血压下降﹤10%的约占高血压患者的1/3）。（3）临床意义：昼夜节律消失或非杓型者提示左心室肥厚检出率增高，脑卒中发生率增高。四、高血压分级法书写方式1、临床经验证明，高血压确诊后，首先应确定其分级，其次应标明危险分层属哪一组，并对其预后进行评估，例如某患者入院诊断：高血压病3级，极高危组。2、如果这位高血压患者经过药物治疗后，血压由180/110mmHg降至160/100mmHg水平，而其危险因素高血脂水平得到纠正，危险因素有所减少，这时患者诊断应该修改，由原来高血压病3级降为2级，由极高危组变为高危组。其表达方式由原来改成：高血压病3级极高危组↓↓高血压病2级高危组如果病人用药后血压降至正常血压水平，这种情况建议书写成：高血压病正常血压（高危组）3、建议对住院高血压患者的病程记录，不用分级法，只记录当时患者血压具体数值比较好；而出、入院高血压患者诊断使用分级法可能更为合理，举例如下：入院诊断：高血压病2级极高危组心脏扩大心律失常，偶发室性早搏出院诊断：高血压病1级高危组心脏扩大目前认为，停药后血压维持在正常范围内3～6个月以上，考虑高血压病临床治愈五、高血压定量危险分层及重要内容1、高血压定量危险分层WHO/ISH及中国高血压防治指南将高血压患者分为四组：低危组：男性55或女性65岁的1级高血压患者，没有危险因素；中危组：高血压2级或1～2级同时有1～2种危险因素的病人，血压水平低但有危险因素存在，5或血压水平较高却无危险因素或较小危险因素存在；高危组：3种/或3种以上危险因素，伴糖尿病或靶器损害的1级、2级高血压患者，或者3级高血压但无危险因素；极高危组：3级高血压者有1种以上危险因素，或高血压1-3级存在与高血压有关的心血管疾病。定量危险分层意味着临床医生不但注意患者的血压水平，更应关注定量的危险分层，这对判断高血压患者的预后是十分重要的。表高血压患者的心血管危险分层血压分级1级高血压（mmHg）2级高血压（mmHg）3级高血压（mmHg）SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110其他危险因素和病史Ⅰ无其他危险因素低危中危中危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危10年中发生主要心血管事件的百分率：低危组中危组中危组很高危组＜15℅15-20℅20-30℅≥30℅2、高血压危险分层重要内容心血管危险因素：LDL-C3.3-4.1mmo1/LHDL-C0.9-1.0mmo1/L腹型肥胖(腰围:男85cm.女80cm、或肥胖:BMI≥28Kg/㎡)及炎性指数高敏C－反应蛋白≥1mg/dl（可预测心血管事件的发生和患者的病死率）。靶器官损害：①左室肥厚，②超声显示颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或有动脉粥样硬化斑块的超声表现，为靶器官损害的指标(IMT可反应动脉粥样硬化早期病变,是评估血管风险的重要中间终点)，③血清肌酐轻度升高(男1.3-1.5mg/d1,女1.2-1.4mg/d1；即115-133mm