高血压病的治疗进展

高血压病的治疗进展概述定义流行病学诊断标准一定义高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压——高血压的病因不明，亦称为高血压病。占95%以上。继发性高血压——血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占5%。二流行病学•高血压病是一种世界性的常见病，世界各国的患病率高达10—20%，我国的患病率(1991)高达11.26%，并且是逐年增高的趋势。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着“一高三低”的状况，即：•发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万人患高血压。•知晓率低，城市为36.7%农村为26.6%•治疗率低，城市为17.4%农村为12.2%•控制率低，城市为4.2%农村为2.9%三诊断标准高血压的定义是人为的，我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。目前我国采用国际统一的标准，即1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南中将高血压定义为：未服高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。表1血压水平的定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常值1级高血压(“轻度”)亚组：临界高血压2级高血压(“中度”)3级高血压(“重度”)单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压＜120＜130130～139140～159140～149160～179≥180≥140140～149＜80＜8585～8990～9990～94100～109≥110＜90＜90按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素●收缩压和舒张压的水平(1-3级)●男性＞55岁●女性＞65岁●吸烟●总胆固醇＞5.72mmol/L●糖尿病●早发心血管疾病家族史(发病年龄男＜55岁，女＜65岁)Ⅱ、加重预后的其他危险因素●高密度脂蛋白胆固醇降低●低密度脂蛋白胆固醇升高●糖尿病拌微白蛋白尿●葡萄糖耐量减低●肥胖●以静息为主的生活方式●血浆纤维蛋白原增高●左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)●蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)●超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)●视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病●缺血性卒中●脑出血●短暂性脑出血发作(TIA)心脏疾病●心肌梗死●心绞痛●冠状动脉血运重建●充血性心力衰竭肾脏疾病●糖尿病肾病●肾功能衰竭(血肌酐浓度＞177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病●夹层动脉瘤●症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变●出血或渗血●视乳头水肿表3影响预后的因素1.低危组：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他危险因素者。2.中危组：高血压2级或1—2级同时有1—2个危险因素。3.高危组：高血压水平属1级或2级，见有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者。4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1—3级并有临床相关疾病。诊断与鉴别诊断1.血压的测量高血压的诊断有赖于血压的正确测定,必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据,偶然测的一次血压增高不能诊断为高血压,必须重复和进一步观察。通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测方法。2.鉴别诊断：2.1一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压（SH）的患病率只占高血压人群的5%左右，但对高血压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：（1）诊断原发性高血压（EH）的前提是除外SH的可能。（2）SH一旦被确诊部分病例可被手术治愈。（3）SH即使不能被手术治愈，也能做到有的放矢地合理药物治疗。（4）SH如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较EH更为明显。2.2SH的分类:(一)呼吸睡眠暂停综合征(二)肾性1.实质性疾病(1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎(2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎(3)多囊肾(4)肾盂积水(5)肾素分泌性肿瘤(6)糖尿病性肾病(7)结缔组织病2.肾血管性(1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄(3)肾梗塞(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄(5)肾动脉血栓形成(6)肾动脉夹层3.肾外伤(三)内分泌性1.甲状腺及甲状旁腺(1)甲状腺功能亢进(2)甲状腺功能减退(3)甲状旁腺功能亢进2.肾上腺(1)库欣综合征(2)原发性醛固酮增多症(3)先天性肾上腺皮质增生性征异常综合征(4)嗜铬细胞瘤(5)糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进3.垂体：肢端肥大症(四)神经原性1.脑部肿瘤2.脑炎3.延髓型脊髓灰质炎4.自主神经功能异常5.肾上腺外嗜铬细胞瘤6.脑外伤(五)机械性血流障碍1.动静脉瘘(动脉导管未闭等)2.主动脉瓣关闭不全3.主动脉缩窄4.动脉粥样硬化性收缩期高血压(六)外源性1.中毒2.药物(1)交感神经胺类(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用(3)避孕药(4)大剂量强的松(5)肾移植后用药如Cyclosporine(6)大量甘草制剂的摄入(七)其他1.妊娠毒血症2.真性红细胞增多症3.烧伤诊断过程中需要注意的几个问题(一)遇到高血压患者,必须想到SH的可能(二)掌握SH的病理生理特点(三)认真收集与高血压有关的病史在采集病史时应包括以下几点:1.高血压家族史2.高血压患病时间,血压的最高最低值及平时水平3.高血压类型(持续型或阵发性)4.夜尿增多及周期性麻痹史5.多汗、心悸及面色苍白史6.尿痛、尿急及血尿史7.贫血及浮肿史8.高血压患者对不同类型降压药的反应9.避孕药服用史及性发育史,包括月经来潮史10.吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点（四）体检时注意与高血压病因有关的特点1.立、卧位血压测定2.四肢血压及血管搏动情况3.如有条件则作24小时动态血压观察4.体型、面色及四至末梢温度5.皮肤多汗及毛细血管情况6.面部及下肢浮肿的有无7.第二性征的发育情况(包括阴毛、乳房发育等)8.心率及心脏杂音9.血管杂音,包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝10.眼底检查(五)常规化验要较全面,有条件者最少包括以下几点1.血常规和尿常规2.血清钾、钠、氯离子浓度测定3.血清尿素氮及肌酐含量的测定4.血糖含量测定5.血脂含量测定6.心电图7.超声心动图8.24小时动态血压监测9.夜间睡眠呼吸监测(六)常见的几种SH的临床特点除高血压外,每一种SH均有一定的临床特点,先将主要的几种SH临床特点分述如下,根据这些特点,可确立其为某种SH的可疑对象.1.肾实质病变：以肾小球肾炎、肾盂肾炎及糖尿病肾病为多见1.1.急性肾小球肾炎(1)多见于青少年(2)有急性起病及链球菌感染史(3)有发热、血尿、蛋白尿、浮肿史1.2.慢性肾小球肾炎(1)既往有肾小球肾炎的病史,或反复水肿史(2)有较明显贫血、血浆白蛋白降低和有氮质血症而视网膜病变不明显(3)蛋白尿出现在高血压之前和蛋白尿持续而血压增高不显著1.3.糖尿病肾病：无论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。1.4.慢性肾盂肾炎:(1)多发于婚育龄女性(2)反复发生尿路感染(3)详查尿常规、尿培养及肾功能有助于鉴别2.肾血管性高血压(1)病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性,在我国多为大动脉炎(2)高血压病程短,进展快,多呈恶性高血压表现(3)对一般降压药疗效不好,服转换酶抑制剂疗效好(4)四肢血压可能不对称,血钾可能偏低(5)颈部、腹部、腰部可能出现血管杂音3.内分泌病变3.1.嗜铬细胞瘤:是由肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤分泌过量的儿茶酚胺所引起的以血压升高为主的临床综合征.(1)血压波动明显,可呈阵发性或持续性血压升高,(2)阵发性血压增高伴有心动过速、头痛(3)临床症状的多样性：时而面色苍白、潮红、手足冰冷、湿热、多汗、怕热等(4)对一般降压药反应差,而服α-受体阻滞剂疗效好(5)在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著升高,CT、MRI可定位诊断3.2.原发性醛固酮增多症:是由于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固酮分泌过多所导致。(1)高血压病程长,进展慢,血压多呈中等度升高(2)多有夜尿多及周期性麻痹史(3)血钾低,以至心电图出现U波(4)实验室检查：低血钾,高血钠,血浆肾素活性降低,醛固酮分泌增多(5)螺内酯实验阳性(6)超声、放射性核素、CT、MRI可作定位诊断3.3.皮质醇增多症(库欣综合征)：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所导致(1)血压持续性升高,收缩压舒张压均中度升高(2)多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特点(3)24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断4.其他4.1..主动脉缩窄(1)上、下肢双侧血压对称,而上肢血压明显高于下肢,超过40mmHg时有意义(2)双侧足背动脉搏动减弱,摸不清甚至消失(3)胸背及腰部血管杂音(4)胸片肋骨切迹4.2.多囊肾：常有家族史，可在肾区扪及肿块，肾盂造影或超声波检查有助于明确诊断。4.3.睡眠呼吸暂停综合征：是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。其主要临床表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停现象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出现低氧血症和高碳酸血症，血压增高，心律失常，严重者发生冠心病、脑卒中和卒死。（呼吸暂停：即在7小时的睡眠过程中，呼吸暂停超过30次，每次超过10秒种，同时伴有4%的血氧饱和度下降。病因及危险因素高血压发病的危险因素1体重超重与肥胖2饮酒3膳食高盐高脂低钾低钙低动物蛋白质4职业与环境1．体重超重和肥胖•中国人群平均体重指数（kg/m2)中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。例如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行。我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg)的危险增高9%。中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,或服用降压药）的危险女性增加57%，男性增加50%。表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。2饮酒如以每周至少饮酒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为30%-66%，女性饮酒率约为2%-7%。中美心血管病学合作研究表明男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40%。3膳食高盐、高脂、低钾、低钙、低动物蛋白质(1)中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12-18g，南方约为每