高血压的处理

1高血压急症、次急症急诊处理工作要点血压（BP）：血管内血液对血管壁的侧压力。高血压的定义：是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高，是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。血压测量方法：1、直接测压法。2、间接测量法，即袖带加压法。血压计测量操作规程：患者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱、安静环境下在有靠背的椅子安静至少5min。取坐位或仰卧位测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝上约2~3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者触及肱动脉波动后，将听诊器体件置于波动上准备听诊。然后，向袖带内充气，边冲气边听诊，待肱动脉波动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。根据Korotkoff5期法，首先听到的响亮拍击声（第1期）代表收缩压，随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声增强和杂音消失，然后音2调突然变得沉闷为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压。对于妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者，可以第4期作为舒张压读数，或舒张压也可以同时记录两个数值，如血压160/80~50mmHg。血压至少应测量2次，间隔1~2分钟；如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。注意：部分被检查者偶尔可出现听诊间隙（在收缩压与舒张压之间出现的无声间隔），可能因未能识别而导致收缩压的低估，主要见于重度高血压或主动脉瓣狭窄等。因此，需注意向袖带内充气时肱动脉搏动声消失后，再升高30mmHg，一般能防止此误差。气袖宽度：气袖大小应适合患者的上臂臂围，至少应包裹80%上臂。手臂过于粗大或测大腿血压时，用标准气袖测值会过高，反之，手臂太细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低。针对这些特殊情况，为保证测量准确，须使用适当大小的袖带。脉压：＝收缩压－舒张压平均动脉压：＝舒张压＋1/3脉压直立性低血压：如果患者平卧5min以上后站立1min和5min，其收缩压下降20mmHg以上，并伴有头晕或晕厥。双侧上肢血压差别显著：正常双侧上肢血压差别达5~10mmHg，超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天3性动脉畸形等。上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg，如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄，或胸腹主动脉型大动脉炎等。脉压改变：脉压明显增大，结合病史，可考虑甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等。脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心力衰竭等。动态血压监测（ABPM）：一般设白昼时间为6am~10pm；每15或20min测血压一次；晚间为10pm~次晨6am，每30min记录一次。动态血压国内正常参考标准：24h平均血压值＜130/80mmHg；白昼平均值＜135/85mmHg；夜间平均值＜125/75mmHg。正常情况下，夜间血压较白昼低10%~15%。动态血压监测适应征：单纯性诊所高血压（白大衣高血压）、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压、降压治疗效果差的高血压患者。4血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜905影响预后的因素心血管病的靶器官损害糖尿病并存的临床情况危险因素（TOD）（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）左心室肥厚：空腹血糖≥7.0mmol/L脑血管病：男性＞55岁心电图超声心动图（LVMI）或X线餐后血糖≥11.1mmol/L缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作女性＞65岁吸烟心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭血脂异常TC≥5.7mmol/L或LDL-C＞3.6mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L动脉壁增厚：颈动脉超声：IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄＜50岁血清肌酐轻度升高：男性115~133mmol/L女性107~124mmol/L肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性＞133mmol/L女性＞124mmol/L腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2微量白蛋白尿缺乏体力活动尿白蛋白30~300mg/24h蛋白尿（＞300mg/24h）高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g女性≥31mg/g外周血管疾病视网膜病变出血、渗血，视盘水肿6按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害（TOD）或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况（ACC）极高危很高危很高危继发性高血压的病因分类：（一）肾性高血压：1、肾实质性高血压：急、慢性肾小球肾炎，多囊肾，糖尿病肾病，间质性肾炎，尿路梗阻性肾病（尿路结石、输尿管严重狭窄）。2、肾血管性高血压：肾动脉狭窄，肾动脉夹层，肾动脉血栓形成，肾动脉梗死，肾动脉先天畸形。3、肾肿瘤。（二）内分泌性高血压：1、原发性醛固酮症2、Cushing综合征（皮质醇增多症）73、嗜铬细胞瘤4、甲状腺功能异常（亢进或减退）5、甲状旁腺功能亢进6、垂体前叶功能亢进（三）神经源性高血压：1、脑肿瘤2、脑外伤3、脑出血4、自主神经病变5、脑炎6、心血管病变7、主动脉缩窄8、多发性大动脉炎9、静脉瘘10、主动脉瓣关闭不全11、动脉导管未闭。（四）、遗传性疾病：1、Liddle综合征2、家族性高醛固酮血症3、可视性盐皮质类固醇增多症（五）、其他：1、妊娠高血压82、SAS（睡眠呼吸暂停综合征）3、药物（交感神经兴奋药、糖皮质激素）4、医源性因素降压目标水平：．一般高血压患者血压﹤140/90mmHg；．青年、中年高血压患者血压﹤120/80mmHg；．高危高血压患者（冠心病、糖尿病、脑卒中、肾病）血压﹤130/80mmHg；．慢性肾病尿蛋白﹥1g/24h的血压﹤120/75mmHg；．老年人降压的第一目标﹤150/90mmHg以及在能够耐受情况下血压可控制在﹤140/90mmHg；．自测血压的日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。首选药物：．老年人可以首选钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂；．年轻人以及糖尿病患者可以首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；．冠心病高血压患者可首选β受体阻滞剂（BB）以9及CCB。单药选择的原则：．1级高血压水平进行单药治疗；．2级高血压水平进行联合治疗；．低、中危患者可进行单药治疗；．高、极高危患者进行联合治疗；．＞55岁患者首选CCB或利尿剂；．≤55岁患者首选ARB或ACEI。联合用药：．2级以上高血压患者联合治疗；．高危高血压患者（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病）需要联合用药治疗。联合用药的原则:增加降压效果，减少不良反应。降压药物的分类：．容量依赖性为主的降压药如：利尿药、CCB。．RAAS和交感神经抑制为主的降压药如ACEI、ARB、β受体阻滞剂。．短效和中效的CCB或利尿剂在降低血压的同时有部分激活交感神经的作用，利尿剂的大剂量使用还可能出现低血钾和高尿酸血症。．ACEI、ARB、β受体阻滞剂有降压和抑制交感神经及改10善RAAS的作用，对肾脏的血流动力学具有较好的改善作用。联合用药：．利尿剂+ACEI/ARB．CCB+ACEI/ARB．二氢嘧啶类+非二氢嘧啶类CCB．二氢嘧啶类CCB+β受体阻滞剂．ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+β受体阻滞剂．CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂可能不适当的降压组合：．β受体阻滞剂+非二氢嘧啶类CCB（两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用）．β受体阻滞剂+地尔硫卓合用仅用于无心衰及无房室传导阻滞的高血压患者当合并心动过速，但又不宜大量服用β受体阻滞剂时。．β受体阻滞剂和维拉帕米在任何情况下均不宜合用。高血压危象：①高血压急症：．使用静脉制剂快速降压，在30-60分钟内降血压降到安全水平（一般不立即降到正常值范围）。．血压增高≥200/120mmHg，出现血压增高的临床症状（头11痛、恶心、呕吐），出现相应的靶器官损害的相应疾病，如高血压脑病、眼底出血、心肌梗死、心力衰竭、肾衰等。②高血压次急症:．动脉血压短期内≥200/120mmHg，但无靶器官损害的证据或原有慢性器官损害未见明显加重，虽然也属于高血压危象，但无需立即采用静脉药物紧急降压治疗，可以在短期内（如24-48h）用口服降压药使血压逐渐降低到相对安全的水平。高血压急症的降压目标：．在短期内将血压降至安全水平（1-4h降低血压25%），24h内将血压降至160/100mmHg以内，48h内将血压降至140-150/90-95mmHg以下，但应注意急性脑血管病的降压治疗有其特殊性。．选药物原则：采用静脉药物治疗。脑出血血压控制：．收缩压＞200mmHg时，应给予降压药物使血压维持在160/100mmHg左右。脑梗死急性期的血压控制：．发病后24-48h内收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg或平均动脉压＞130mmHg可用降压药，建议卡托普利片6.25-12.5mg含服，血压过高（舒张压＞140mmHg）可用硝普钠使血压维持在170-180/95-100mmHg水平。12高血压次急症的降压目标：．48h降至患者能够耐受的血压状态，一般第一目标＜160/100mmHg，第二目标＜140/90mmHg；．选药原则：镇静，口服中效或缓释降压药，多种降压药物联合治疗。高血压危急症的药物用法：．避免应用短效二氢吡啶类药物：（避免含服）如：硝苯地平（增加病死率，副作用：剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛且作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定）；．脑出血控制血压：避免应用增加颅内压的药物，如：硝普钠、硝酸甘油，可考虑使用尼莫地平；．主动脉夹层控制血压：艾司洛尔+硝普钠+吗啡，避免单用硝普钠（增加血流对主动脉根部的剪切力），首选乌拉地尔（亚宁定、压宁定、利喜定）；．嗜铬细胞瘤血压控制：应先用α-阻断剂，如；酚妥拉明（高儿茶酚胺血症），避免单用β-阻滞剂（可引起α受体对循环中儿茶酚胺的敏感性相对增加而导致重度高血压，可引起肺水肿、心衰）；．急性冠脉综合征血压控制：β-阻滞剂、ACEI、硝酸酯类是一线用药；．伴有血压急剧升高的急性左心衰血压控制：硝普钠、呋塞米、13吗啡；．妊娠高血压血压控制：血压＞170/110mmHg应使用降压药物，硫酸镁、肼苯达嗪和拉贝洛尔是一线用药；．硬皮病肾危象：强调使用ACEI，但要监测肾功能和血钾。