麻醉前病员的评估及准备

麻醉前病员的评估及准备林彦俊麻醉属于高风险学科，麻醉的危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻，但往往不为人们理解。临床麻醉的责任除为病人提供充分的镇痛而外，更重要的是保证手术病人的生命安全，及时为术中出现的险情化险为夷。因为患者在麻醉状态下，机体对外界的反应呈显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，很容易因各种因素而导致意外－致残或死亡。无论所使用的麻醉方法简单或复杂，但他们的危险性和意外情况发生的机率是同样的。而且，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即能引起严重后果。因此，有小手术，而无小麻醉，事实上相当部分的麻醉意外是发生在所谓小麻醉。麻醉手术风险的原因一、病人本身的因素1.年龄2.疾病种类3.身体状况二、麻醉因素。1、麻醉选择不当。2、麻醉操作失误。3、麻醉管理不当和处理错误。4、麻醉药过量。5、麻醉机故障。三、术前准备不充分Holland分析麻醉死亡常见原因和发生率的次序排列为：1、术前准备不充分2、麻醉选择不当3、对危重病人处理不当4、药物过量麻醉前病情评估各种麻醉方法和药物对病人的生理功能都有一定的影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能改变，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性．麻醉前应仔细阅读病历，详细了解临床诊断、病史记录及与麻醉有关的检查。访视病人时，应询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗(比如抗凝药物、糖皮质激素等）情况，平时体力活动能力及目前的变化。重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行评估。根据访视和检查结果．对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估0级无呼吸困难症状Ⅰ级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行Ⅱ级步行距离有限，走一或二条街后需要停步休息Ⅲ级短距离走动即出现呼吸困难Ⅳ级静息时也出现呼吸困难呼吸困难评级肺功能测验项目正常值高危险性肺活量（VC）2.44~3.47L1.0L第一秒时间肺活量（FEV1）2.83L0.5L最大呼气流率（MEFR)336~288L/min100L/min最大通气量（MVV）82.5~104L/min50L/min动脉血氧分压（PaO2)75~90mmHg55mmHg动脉血CO2分压（PaCO2）35~45mmHg45mmHg估计手术后并发肺功能不全的高危性指标心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力Ⅰ级30秒以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短心功能正常Ⅱ级20~30秒能胜任正常活动，但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短心功能较差。麻醉处理恰当，麻醉耐受力较好Ⅲ级10~20秒必须静坐或卧床休息、轻度体力活动后即出现心慌气短心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟。心脏功能分级及其意义氢化可的松或其相当的激素用量术前1天25mg,6:00pm和12:00am各一次，静脉或肌肉注射手术当天100mg,术中静脉注射手术后3天100mg,Q8h,第1个24h50mg,Q8h,第2个24h25mg,Q8h,第3个24h术前肾上腺皮质功能不全（抑制）病人的激素用药指导美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级（表1），对病情的判断有重要参考价值。一般认为，Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。对ASA分级和与麻醉相关的循环骤停的分析表明，大多数循环骤停病例发生在III-IV级病人，其成活率为48%；发生于I-II级者约占循环骤停总数的25%，成活率为70%。说明病情越重，发生循环骤停者越多，死亡率也越高。分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全0.27-0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82-4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40-50.7表1ASA病情分级和围手术期死亡率麻醉前准备事项术前准备的重要性1.重视术前准备、降低麻醉风险、减少医疗纠纷、保护医患双方的安全。孙大金报告38例术中心跳停止的病人，其中5例术前存在低血钾未纠正，有8例因术前出血，低血容量不足导致心跳停止，而且多数病人是择期手术，有足够的时间进行术前准备。2.术前准备是否完善与病人围术期的并发症和死亡率密切相关，许多麻醉和手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促麻醉和手术发生的。3.充分的术前准备可提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症，有利于病人康复。麻醉前准备事项（一）纠正或改善病理生理状态营养不良可导致血浆蛋白降低，贫血，血容量不足，以及某些维生素缺乏，使病人耐受麻醉、手术创伤及失血的能力降低。术前应改善营养不良状态，必须纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。手术病人常合并内科疾病，麻醉医师应充分认识其病理生理改变，对其严重程度作出正确评价。必要时请内科专家协助诊治。麻醉前准备事项合并心脏病者，应重视改善心脏功能。凡有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。长用服用β-受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术前停药24-48小时；若因停药症状加重者，可恢复用药直至手术当天。合并高血压者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg、舒张压低于100mmHg较为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、动脉血气分析和肺X片；停止吸烟至少2周，进行呼吸功能训练；行雾化吸入和肺部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3-5天以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿病者，择期手术应控制空腹空血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于（++），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素、输液并纠正酸中毒后手术；如需立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。（二）精神状态的准备手术是一种有创伤性治疗方法，麻醉对病人来讲则更加陌生。因此，病人于术前难免紧张和焦虑，甚至有恐俱感。这种心理状态对生理有不同程度的扰乱，并在整个围手术期产生明显影响。因此，在访视病人时，应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情。必要时可酌情将麻醉方法，术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人作恰当的解释。耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。对于过度紧张而难以自控者，应以药物配合治疗。有心理障碍的，应请心理专家协助处理。（三）胃肠道的准备择期手术前应常规排空胃，以免围手术期间发生胃内容的反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。小儿术前应禁食（奶)4-8小时，禁水2-3小时。急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃又需立即手术者，即使是区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险。选用全麻时，可考虑行清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。（四）麻醉设备、用具及药品的准备麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血压、脉搏氧饱和度、呼吸、ECG、脉搏和体温外，还应很据病情和条件，选择适当的监测项目，如，呼气末CO2分压、直接动脉压、中心静脉压等。在麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。主要检查麻醉机密闭程度、气源及其压为、吸引器、麻醉喉镜、气管导管及连接管等。术中所用药品必须经过核对后方可使用（五）技术能力和经验与麻醉选择麻醉科医师在日常工作中，原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。遇危重病人，或既往无经验的大手术，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有条件时在上级医师指导下进行。为开展一项新的麻醉方法，应首先选择年轻健壮的病人作为对象，不宜用于老弱、危重或小儿病人。在上述考虑的前提下，尽量采纳手术医师及病人对麻醉选择的意见。几种特殊病人的术前准备与评估一、高血压病人的术前准备：（1）完善必要的各项检查，了解重要器官功能。（2）在心内科医师指导下进行抗高血压治疗，改善重要器官功能。（3）除急诊手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。目前主张抗高血压药用到手术日，使血压控制在适当水平。（4）积极做好病人的心理准备，消除对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情，有利于术中循环稳定和减少并发症发生率。（5）合并冠心病者，术前应准确评估其心脏受损程度，有无心绞痛、心梗史，必要时行冠脉造影。（6）术前准备重点是调整心肌氧供／氧耗的平衡、改善心功能。有心梗史者，围术期可发生再梗死，死亡率高。择期手术应尽量推迟至心梗后6个月（再梗塞率为5－6％）进行，至少3个月（再梗塞率为11－18％）后。二、老年手术病人的术前准备（一）老年呼吸系统功能变化随年龄增长呼吸系统发生进行性老化现象－－老人肺（agingLung）。1、肺通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降。2、肺V／Q比例失调导致PaO2降低，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭。3、由于自身呼吸道防御和免疫功能的减退，易并发呼吸道感染。4、呼吸调节中枢对缺氧和高CO2增加通气反应的能力减弱，加之麻醉药的作用易发生呼吸抑制。（二）老年心血管系统功能变化1、随着年龄的增长，心血管系统的结构和功能发生老化退变。2、老年人常合并心血管疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化导致脑血管意外。3、合并其他系统如慢性呼吸道和肾脏疾病，加重对心血管系统的影响。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。（1）戒烟减少呼吸刺激和气道分泌物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取；降低肺部并发症。（2）控制呼吸道感染，清除气道分泌物。（3）施行呼吸锻练。（4）解除支气管痉挛。（5）改善冠心病人心肌缺血状况，调整心肌氧供需平衡。预防围术期发生心肌梗死或再梗死。有心梗死的病人，距手术时间越近，术后再梗死的发生率越高。（6）控制心衰、改善心功能，处理心律失常。（三）老年糖尿病老年糖尿病，常伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，因此可并发脑血管疾病、高血压、冠心病、肾功能损害以及自主神经功能受损。这些病变可因麻醉和手术而加重，在围术期可发生心衰、猝死、心肌梗死。心血管并发症是老年糖尿病病人的首位死亡原因。用胰岛素维持最佳血糖有宽松与格两种方案：严格方案的依据是：围术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。宽松方案的依据是：有足够的资料说明严格方案的围术期死亡率并不降低，而所需费用高，且有低血糖危险；采用宽松方案，其低血糖危险性并不显著。术前应由内科医师指导控制血糖并预防糖尿病并发症的发生。围术期不能仅重视单纯的血糖控制，同时要尽可能控制各种危险因素，以保证麻醉和手术的顺利进行。