高位妊娠管理

第六章高位妊娠管理主讲：吴丽军复习提问1、何谓产褥期？主要的生理变化有哪些？2、何谓恶露？请描述正常的恶露。3、如何做好会阴部的护理？4、何时进行产后检查？产后检查包括哪些内容？主要内容第一节高位妊娠及监护管理第二节高位妊娠的处理原则及护理第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理4教学重点了解高危妊娠的范畴、处理原则。掌握熟悉⒈胎儿窘迫以及新生儿窒息的护理要点；⒈高危妊娠、胎儿窘迫、新生儿窒息的概念；⒉高危妊娠的监护措施及护理。高位妊娠定义——妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者。第一节高位妊娠及监护管理highriskpregnancy高位妊娠的范畴基本包括所有病理产科。导致高危的因素包括：社会经济因素及个人条件疾病因素产科病史各种妊娠合并症目前产科情况恶习第一节高位妊娠及监护管理监护措施完整的高危妊娠监护包括：婚前、孕前保健咨询工作孕早期的优生咨询及产前诊断孕中期筛查妊娠并发症或合并症孕晚期监护及评估胎儿生长发育等。第一节高位妊娠及监护管理监护措施-人工监护1确定孕龄宫底高度及腹围宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长度。腹围指经脐绕腹一周的周径。胎儿体重=宫高cm×腹围cm+200g监护措施-人工监护2高危妊娠评分早期识别方法评分指标的总分为100分；低于70分属于高危妊娠范畴。胎动计数-见后（二）妊娠图反映胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线图。条目：血压、体重、宫底高度、腹围等小于第10百分位线，提示可能胎儿发育不良；超过90百分位线，提示可能胎儿过度发育。监护措施B超-胎儿数目、胎位、胎心博动、胎盘位置胎心听诊-最简单电子胎心监护方法--录像胎儿心电图检测-电极置于母体腹壁或胎儿体表羊膜镜检查-胎膜完整时监护措施-仪器监护（四）实验室检查1胎儿畸形检查：甲胎蛋白胎盘功能测定：雌三醇、血清人胎盘生乳素；胎儿成熟度检查：羊水分析卵磷脂/鞘磷脂比值；胎儿缺氧程度检查：胎儿头皮血气测定；高位妊娠及监护管理第二节高危妊娠的处理原则及护理处理原则1（一）一般处理增加营养卧床休息：左侧卧位（二）病因处理遗传性疾病妊娠并发症妊娠合并症：肾病、心脏病、糖尿病高位妊娠的处理原则及护理处理原则2（三）产科处理提高胎儿对缺氧的耐受力10％葡萄糖500ml+维生素C2g间歇吸氧：每日3次，每次30分钟预防早产：硫酸镁终止妊娠：肾上腺皮质激素加强高危儿的产时和产后监护高位妊娠的处理原则及护理【护理评估-1】（一）病史-高危妊娠评分法（二）身心状况身高、体重、步态、宫高、胎儿大小、胎位、血压胎膜、羊水描绘妊娠图数胎动：3～5次/小时，12小时不少于10次。高位妊娠的处理原则及护理（三）辅助检查实验室检查B超检查：22周后，双顶径每周增加0.22cm听胎心：120～160次/分电子胎心监护高位妊娠的处理原则及护理【护理评估-2】电子胎心监护--1（一）胎心率监测：基线胎心率和周期性胎心率基线胎心率（baselineheartrate）无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率；持续监测10分钟以上。胎心率有小的周期性波动，主要在120-160次/分之间波动正常胎心基线变异在5～25次/分之间。高位妊娠的处理原则及护理电子胎心监护--2周期性胎心率（periodicchangeofFHR）是指与子宫收缩有关的胎心率变化。有无变化、加速和减速三种情况。加速的范围约15-20次/分；躯干或脐带受压所致。减速又分为3种：–早期减速：胎头受压–变异减速：脐带受压–晚期减速：胎盘功能不良高位妊娠的处理原则及护理高位妊娠的处理原则及护理PFHR早期减速高位妊娠的处理原则及护理PFHR变异减速高位妊娠的处理原则及护理PFHR晚期减速电子胎心监护--3（二）预测胎儿宫内储备能力的方法无应激试验（NST）-观察胎心基线及胎动后胎心率的情况。20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分，称NST有反应。若少于3次或胎心率加速不足15次/分，称为NST无反应。处理方法：延时至40分钟仍无反应，孕周﹥36，做OCT。高位妊娠的处理原则及护理电子胎心监护--3CST/OCT通过子宫收缩造成胎盘一过性缺氧来监测胎儿储备能力。CST阴性：胎心率无晚期减速CST阳性：胎心率晚期减速连续出现，频度占宫缩≥1/2OCT:催产素激惹试验：1/2000催产素静点，从每分钟8滴开始，逐渐调至宫素3次/10分钟开始监护。判断方法同CST。高位妊娠的处理原则及护理小结胎心率基线摆动幅度和摆动频率胎心率一过性变化加速减速：早期，晚期，变异减速无应激实验反映胎儿情况的实验，正常20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，为反应型。缩宫素激惹实验检测子宫胎盘功能,正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性【实验室检查】胎盘功能检查：羊水检查卵磷脂/鞘磷脂-胎肺成熟度，﹥2肌酐值-肾，≧176.8μmol/L胆红素类物质-肝，﹤0.02淀粉酶-唾液腺，≧450IU/L脂肪细胞出现率-皮肤，达20%。孕妇尿雌三醇(E3):留取24小时尿液。正常值15mg/24小时孕妇血雌三醇：采集方法简单孕妇血清胎盘生乳数：足月时4-11mg/L。高位妊娠的处理原则及护理【可能的护理诊断】照顾者角色紧张:功能障碍性悲哀:【预期目标】孕妇维持良好的自尊。孕妇正确面对自己及孩子的自尊。高位妊娠的处理原则及护理【护理措施】（一）心理护理（二）一般护理营养、休息、个人卫生、环境（三）健康指导提供信息、指导监护技巧（四）检查及治疗配合母生命体征、活动耐力、异常征兆儿胎心、胎动、羊水高位妊娠的处理原则及护理【结果评价】护理对象的高危因素得到有效控制。母子平安，出院时不存在并发症。住院期间孕产妇/护理对象主动配合诊治过程，能正确接受现实情况。高位妊娠的处理原则及护理第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理fetaldistressandneonatalasphyxia一、胎儿窘迫FETALDISTRESS概念胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。是一种综合症。急性常发生在分娩期。慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重。第一节胎儿窘迫重要性围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧10％为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常第一节胎儿窘迫病因母体因素母体血液含氧量不足，如：合并先心病或心功能不全。脐带、胎盘因素母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等胎儿因素胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常第一节胎儿窘迫病理生理缺氧心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿、坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒第一节胎儿窘迫临床表现胎心率异常羊水粪染•I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧•Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧•Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重胎动异常或消失：胎动﹤10次/l2小时第一节胎儿窘迫处理原则（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠第一节胎儿窘迫处理原则（慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟终止妊娠第一节胎儿窘迫终止妊娠的指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备第一节胎儿窘迫【护理要点】左侧卧位、间断吸氧严密监视，每10分钟听胎心1次。做好术前准备、新生儿抢救准备心理护理第一节胎儿窘迫某新生儿出生后１分钟，护理评估发现哭声弱、呼吸浅而不规则，肌张力松弛，稍有喉反射，躯干红而四肢程青紫色，心率82次/分。案例导入思考问题：1、该新生儿的评分是多少？2、应如何处理？第一节胎儿窘迫【新生儿窒息】——定义新生儿窒息（neonatalasphyxia）：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸，或未建立规律呼吸的缺氧状态，是新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况。新生儿窒息【新生儿窒息】——病因胎儿窘迫胎儿呼吸道阻塞颅内出血及呼吸中枢损伤药物抑制新生儿窒息评分4-7分0-3分皮肤颜色青紫苍白，口唇青紫呼吸表浅不规则无或喘息样心率80-120次/分少于80次/分规则有力不规则，慢而弱肌张力好肌张力松弛喉反射刺激有反应反射消失轻度窒息（青紫型）重度窒息（苍白型）【临床表现】【新生儿窒息】——处理原则以预防为主、及时抢救早期预测及时复苏保暖监护新生儿窒息【新生儿窒息】——护理要点配合医生进行ABCDE程序复苏保暖氧气吸入复苏后的护理母亲的护理新生儿窒息ABCDE程序复苏A、清理呼吸道胎头娩出后即挤出鼻咽部粘液和羊水断脐后继续清理呼吸道并刺激呼吸新生儿窒息托背法：每5-10秒钟重复1次；口对口：一手托颈部，一手轻压腹部（防气体入胃）一吹一压，30次/分，至自主呼吸。B、建立自主呼吸保暖，仰卧位，肩下垫高2～3cmC、改善循环胸外心脏按摩：拇指法：两手拇指按压胸骨下1/3，深度1-2cm，频率100次/分。两指法：食指、中指尖压迫胸骨。D、药物治疗：给予1：肾上腺素0.5-1ml静注；给予5%碳酸氢钠3-5ml/kg静滴。E、评价观看内容：1、新生儿窒息的临床表现2、新生儿窒息的复苏抢救播放录象：新生儿窒息ThanksforYourAttention51THANKSFORYOURATTENTION