高空坠落伤的急救与护理【修正版】

1高空坠落伤的急救与护理近年来，随着经济突飞猛进的发展，高层建筑的不断增加，高处坠落伤日趋增多，且病情危重，常常合并多部位、多脏器损伤。已成为近些年来创办伤致死的重要原因之一。1.受伤机制高空坠落时高度越高，体重越大，重力势能转换为动能越大，冲击力越强，损伤也就越严重。有学者认为凡从5楼及5楼以上坠下者均为多发伤。同时伤情又视身体落地部位的不同、当时地面的情况以及坠落过程中有无阻挡物等因素而定。我们发现着地部位通常也是受伤最重的部位，凡属自杀行为者往往头先着地，病死率高；逃跑行为有求生欲望者多有保护性动作，往往以下肢、臀部先着地，意外坠落也属于此。但有时遇空中障碍物而改变坠落姿势者损伤较无规律。一般可分为以下几种情况：（1）腹腔脏器破裂和挫裂伤。腹壁柔软、暴露且腹腔内压力稳定，内脏的活动度大，故在巨大的重力作用下易造成广泛的脏器挫裂伤，肝脾损伤程度均较重。（2）四肢和躯干着地骨折者。（3）颅脑及面部损伤。2.高处坠落事故的原因规律任何一次高处坠落事故在发生过程中，均具有基本原因、根本原因、间接原因和直接原因而形成的系列原因规律。2.1基本原因：是高处作业的安全基础不牢。其表现为：人不符合高处作业的安全要求，物未达到使用安全标准。如从事高处作业人员缺乏安全思想和安全技能、身体条件较差以及与高处作业相关的各种物体和安全防护设施有缺陷等，从而为高处坠落事故发生提供了条件。2.2根本原因：是高处作业违背建筑规律的异常运动。其表现为：安全规章制度不健全、有章不循，违章指挥、违章作业。如从事高处作业人员的着装不符合安全要求，高处作业时没有安全措施冒险蛮干、违反劳动纪律酒后作业以及安全防护设施不完备、不起作用，也有的擅自拆除、移动或在施工过程中损坏未及时修理等，从而为高处坠落事故发生提供了根据。2.3间接原因：是高处作业的异常运动失去了控制。其表现为：由于安全管理不严，没有行之有效的安全制约手段，对人违章作业不符合安全要求的异常行为，对工具、设备等物质没有达到使用安全标准的异常状态，不能做到及时发现和及时地加以改变，形成了自然发展，从而为高处坠落事故发生提供了量变过程。2.4直接原因，是高处作业的异常运动发生了灾变。其表现为：，由于人的异常行为、物的异常状态失去了控制，经过量变的异常积累，当人与物异常结合发生了灾变时，如人从洞口坠落、从脚手架坠落、从设备上坠落、从电杆上坠落等造成了人身伤害，从而构成了高处坠落事故。3.受伤年龄高发于中、青年为67%，还有不可忽视的青少年意外发生率为22%。性别多为男性。前者和后者是家庭的重心和中心，提高这类病人的抢救成功率，对于家庭和社会的稳定，有着极其重要的意义4.院前急救护理4.1加强预见性护理坠落伤的病人，病情危重、复杂，且常合并有隐性损伤，现场急救的工作非常重要。追问病史是医护人员接触患者后的第一个环节，有助于医护人员快速准确做出病情判断，争取在最短时间内全面评估病情，及时处理致命伤。据伤情分析：属自杀行为无求生欲望者往往头先着地，死亡率高，属逃跑行为有求生欲望者有保护性反应，往往以下肢、臂部背部先着地，因此下肢、内脏、脊柱、臀部等损伤较多，意外坠落也属于此。从伤情发展看：头颅及躯干内部脏器损伤有些临床表现可能迟发，在受伤早期可能被其他损伤如骨折疼痛所掩盖；而内脏破裂伤所致失血性休克靠单纯补充血容量不能纠正，必须纠正休克的同时行手术止血，2医护人员应高度警惕，密切观察。若能快速准确的知道关于高处坠落的相关资料，就能准确的做出伤情判断，及时预防并发症，处理致命伤，减少死亡率。4.2抢救措施坠落伤病人常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不能做过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机。初步检查，观察伤者的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、有无大小便失禁、血迹、呕吐物污染情况，迅速判断病情的危重程度。及时清除口咽部的血块、呕吐物，牵出后坠的舌或托起下颌，置伤员于侧卧位或头转向一侧以保持呼吸道通畅。迅速建立1条或1条以上静脉通道，补充液体，提高血容量，纠正休克。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施。我们常用的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将患部抬高，以控制出血。4.3转运途中护理伤员在转运途中的体位应根据伤情选择，一般取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部外伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。疑有脊椎损伤的病员，应3~4人一起搬动，保持头部.躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。注意伤员的神志、瞳孔反射、生命体征的变化，面色、肢端循环、血压、脉搏，如发现变化及时处理，并保持输液通畅。5.抢救护理5.1对于坠落伤的病人，预诊分诊的工作非常重要。凡是送入医院的坠落伤病人，无论病情危重与否，都及时送入抢救室观察，抢救。以免造成漏诊和误诊，延误抢救时机。5.2遵循重危病人“先救命后治疗”的原则坠落伤病人常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则。按照高级创伤生命支持（advancedtraumalifesupport，ATLS）方案，迅速进行伤情评估和复苏并获得确定性治疗，大多数伤员都可获得成功救治，国内外均强调伤后“黄金1h”的抢救，而这1h内前10min又是决定性的时间，被称为“白金10min”，比黄金更贵重。这段时间内如果能防止伤员窒息的发生，伤员的出血得到控制，可极大降低伤员死亡率。“白金10min”期间以减少和避免心脏停搏的发生为抢救治疗目标，为后续抢救赢得时间。在消除如心跳骤停、气道阻塞及大出血等即刻威胁生命的因素后，紧急情况下查体常和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。因此，创伤急救应强化“白金10min”和“黄金1h”的理念，重视早期抢救的时间观念，建立起生命救治的绿色通道，有条件时还可以进行超高级生命支持，如便携式体外循环泵和人工肺（膜肺）等，以提高严重创伤的抢救成功率。由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。5.3按VIPC的抢救程序认真及时地做好每一步抢救工作5.3.1Ventilation呼吸道管理。迅速判明病情的危重程度，观察有无呼吸、心跳，若无，则立即行气管插管术和心肺复苏术；若呼吸、心跳尚存，则首先清除口鼻部的异物（血块、呕吐物、分泌物等），牵出坠下的舌头或抬起下颌骨，置患者于侧卧位，保持呼吸道通畅；昏迷者，立即吸尽气管内的分泌物和异物；必要时呼吸机辅助呼吸；第二，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。5.3.2Infusiovn输液、输血。迅速建立一条或一条以上静脉通道，补充液体，提高血容量，纠正休克。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。建议：外伤休克患者来诊的第一个15-303分钟内应快速输入平衡盐液2000ml。我们一般选用上肢或颈V建立通道，给予平衡盐1000ml、低右500ml输注。在穿刺针的选择上，我们选用成人用的16-18号套管针进行穿刺，它有三个优点：①易于固定，减少重复穿刺，大大提高护士的工作效率。一般头皮针针头是金属的，固定在血管内，是易刺破血管、套管针的套管是软塑料的，针头前端是圆钝的，不易刺破血管，坠落伤病人大多有躁动不安，用套管针易固定。②减少以往因静脉切开而造成的局部感染。静脉切开虽然也能快速输注大量的液体，但于由它操作复杂，局部创面大，易造成感染，故我们已不常使用。而套管针创面小，并且输注速度也很快，能迅速达到补液要求。③套管针便于护士采取血液标本、及时输注各类急救药物：“一管多用”解决了护士因管道太多而以管理的困难。5.3.3Pulsation心泵功能监测。坠落伤休克一般为创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤时，不但有失血性的创伤性休克，也会伴有心源性休克，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。5.3.4Controlbleedings有效止血。坠落伤病人常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中，有人统计，一侧闭合性股骨骨折失血量约为800-1200ml。对于坠落伤造成的复合伤病人，在大量输液输血后出现不可解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后的大出血，及时采用止血措施。5.4在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因，以便进一步手术治疗。①及时采取各项血、尿等标本，及时送检，并督促工作人员及时取回报告。②遇有尿道损伤、骨盆骨折病人，及时放置导尿管并留置，便于观察尿液，协助诊断。③协助督促各项输助检查的完成：如床边B超、心电图、胸、腹穿刺、后穹窿穿刺；必要时陪护病人做头颅CT，核磁共振等检查。5.5密切观察生命体征变化，做好家属的心理护理工作。①高处坠落伤病人常合并两个以上脏器伤，在治疗的同时，密切的观察和测量也是非常重要的，颅脑外伤患者不但要密切观察BP、P、R的“二高一低”更要密切注意瞳孔变化，一旦出现脑疝征象，及时报告医生、紧急处理，控制病情；腹腔脏器的损伤，要重点观察患者神志、面色、BP的变化，及时发现休克征象，及时抢救，要特别留意骨盆骨折，股骨骨折等病人的隐性出血，及时做好配血，补液的各项治疗工作。②坠落伤的病人家属，一般都有慌乱、紧张、烦燥的心理，护士在做好病人的抢救治疗工作同时，要注意做好家属的开导工作，耐心、认真给家属讲清病人的情况，及家属要做的工作，调动家属的参与精神，让家属协助我们一起做好病人的各项检查和护理工作，并稳定病人的情绪，配合医生做好体检、及病史询问，避免由于病人不能表达或表达不清而造成漏诊。5.6严重创伤伤员分为三类：第一类是致命性创伤，如大出血、窒息、张力性气胸、心包填塞等，需立即手术，病情危急时可在急诊手术室进行，救命手术要简单有效，迅速结束，不求完美，只求救命，余下的事有待生命保住后再完成；第二类是生命体征尚平稳，不会立即影响生命，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查，并做好抗休克治疗和手术前准备，如肠破裂、腹膜炎、多发关节损伤等，可收住病房或直接送住院部手术室；第三类是怀疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤严重程度，生命体征平稳，可以做充分检查、住院严密观察，如迟发性肝破裂等；如果不危及生命，尽量不要手术，以免过度干预而加剧创伤反应。5.7漏诊与并发症。高处坠落伤患者一般病情复杂，多脏器损伤相互影响，次要症状往往掩盖主要症状，极易漏诊、误诊。文献报道漏诊率8.1%，而漏诊病例中有43.8%是不可避免的。如因胸部以外的症状掩盖了胸部症状，早期漏诊肋骨骨折合并血胸，四肢骨折漏诊延误了治疗，因此应特别注意：腹部伤合并有中枢神经系统损伤，后者常易掩盖腹部的体征；腹部损伤合并胸部损伤，只关注呼吸困难、血气胸等，易忽略腹腔内大出血；严重的骨盆骨4折、脊柱骨折，形成巨大腹膜后血肿破入腹，易误以为腹腔出血，而遗漏危及生命的骨折；严重四肢开放性骨折，只重视外出血，易忽视胸、腹部的内出血；临床上约1/3的腹部损伤早期可无明显的症状体征。严重多发伤在抢救和手术处理后均应进入ICU进行全面、系统、连续的监测，积极开展有效的抗感染和营养支持治疗，对可能或已经出现的并发症尽早采取确实有效的预防及治疗措施。对合并严重肺挫伤、创伤性湿肺及严重颅脑损伤、重度昏迷者应早期行气管切开、机械通气，这样可以纠正多发伤的低氧血症，保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能。对术后出现的肝肾功能不全、ARDS、严重的水电解质紊乱病人应尽早采用血液透析，可以维持水电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，清除心肌抑制因子及各类炎性介质。必要时进行ICU监护，对伤者内稳态平