高血压合并高尿酸血症的降压治疗策略

张宇清：高血压合并高尿酸血症的降压治疗策略一、高尿酸血症的定义及流行病学（一）定义高尿酸血症（HUA）属于嘌呤代谢障碍性疾病，是指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸（SUA）水平：男性420μmol/L，女性360μmol/L。（二）分型HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下3型：1.尿酸排泄不良型尿酸排泄0.48?mg/kg/h，尿酸清除率6.2?ml/min，尿酸清除率（Cua）/肌酐清除率（Ccr）5%。2.尿酸生成过多型尿酸排泄0.51?mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2?ml/min，Cua/Ccr10%。3.混合型尿酸排泄0.51?mg/kg/h，尿酸清除率6.2?ml/min，Cua/Ccr为5%～10%。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。二、高尿酸血症和高血压的关系在HUA高流行的同时，大量研究证据凸显了HUA的危害。HUA与冠心病、2型糖尿病、高血压、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。一项前瞻性队列研究入选了90393名年龄≧35岁的台湾受试者，平均随访8.2±1.3年，观察的主要终点事件包括全因死亡，心血管事件、缺血性卒中、出血性卒中、冠心病、慢性心力衰竭、高血压导致的死亡。研究结果发现，无论男性还是女性，随着血尿酸水平的增高，其心血管疾病的发生率随之升高；尿酸水平越高，生存率越低。一项对18项前瞻性队列研究进行的meta分析，旨在探讨高尿酸血症与高血压发生率之间的关系。根据研究结果，研究者认为，高尿酸血症和高血压发病率的升高有关，高尿酸血症是一种独立于其他影响高血压发生的因素。2008年发表于JAMA上一项随机、双盲、安慰剂交叉对照试验，对30名未治疗的新发1级原发性高血压伴高尿酸血症（≧6mg/dl）的青少年（11～17岁）进行了观察，结果显示，使用抑制尿酸生成的药物（别嘌呤醇）可降低24h收缩压的平均值。有研究显示，未经治疗的原发性高血压患者中25%～60%存在高尿酸血症，新近被诊断的青少年原发性高血压中90%存在高尿酸血症。采用黄嘌呤氧化酶抑制剂可降低患者的尿酸水平，同时降低血压。三、高尿酸血症的治疗（一）非药物治疗1.积极改善生活方式包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如冠心病、肥胖、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。2.积极控制与血尿酸升高相关的代谢性危险因素3.避免应用导致血尿酸升高的药物（二）降尿酸治疗有以下情况之一者，应考虑终生使用降尿酸治疗，将血尿酸水平控制在6.0mg/dl以下：①每年痛风发作1次；②慢性痛风性关节病；③痛风石沉积；④肾结石；⑤痛风造成影像学改变。由于降尿酸治疗可能出现一些显著的不良反应，因此，对于无症状的高尿酸血症，目前并不推荐给予降尿酸治疗。临床常用的降尿酸药物主要有苯溴马隆和别嘌呤醇两种，丙磺舒由于副作用过大已被停用。苯溴马隆可抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成减少。四、合并高血压的降压策略2013年ESH/ESC高血压管理指南和2010年中国高血压防治指南强调，应根据适应证和禁忌证来选择降压治疗方案。指南中提到，痛风是噻嗪类利尿剂的绝对禁忌证，高尿酸血症为噻嗪类利尿剂的慎用指征，RAS抑制剂与噻嗪类利尿剂联用可抑制后者导致的尿酸增高。不同的血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利、氯沙坦、厄贝沙坦）与噻嗪类利尿剂联合应用，对尿酸转运因子具有抑制作用，可降低高血压伴高尿酸血症/痛风患者的血尿酸水平。氯沙坦通过降低人类尿酸转运蛋白1（URAT1）的mRNA水平发挥抑制尿酸重吸收、促进尿酸排泄的作用，抵消氢氯噻嗪对尿酸的不良影响。2014年日本高血压指南推荐对高尿酸血症合并高血压的患者，使用促进尿酸代谢的降压药物。钙离子拮抗剂和氯沙坦能降低高血压患者的痛风风险；ACEI、ARB、钙离子拮抗剂和α受体阻滞剂对于尿酸代谢无不良影响，氯沙坦可促进尿酸排泄，降低尿酸水平（Ⅱb）。高血压合并高尿酸血症患者，应尽量避免单独使用噻嗪类利尿剂，必须使用时可与RAS抑制剂联合使用。由于噻嗪类利尿剂及袢利尿剂可能引起高尿酸血症，应注意监测血尿酸水平。