高血压急症的处理.

高血压急症的处理策略内容•定义•病因及处理原则•不同类型高血压急症的处理策略定义高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和显著性升高（一般≥180/120mmHg），同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功能不全的表现。关键词：靶器官损害关联词：高血压亚急症策略什么是策略？Strategy是指从整体和长远出发，制定做事的方案眼里看到的是“病人”，而不是只看到“病”面对高血压急症的思考•是否属于高血压急症？•血压增高的诱因是什么？•是否需要立即降低血压？•第一阶段目标血压是多少？•有没有比降低血压更重要的处理？•降低血压有没有风险？•什么时间开始用口服降压药？•………….明确原因高血压急症——一定有诱因！！！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官损害可以在血压升高之前。常见的高血压急症•急性左心衰/肺水肿•急性冠脉综合征•急性主动脉夹层•子痫•急性脑卒中•自发性脑出血•……处理原则•监测血压•整体评估：病史、体格与实验室检查•制定降压策略降压策略•明确目的：保护器官第一•明确诱因：降压必要性和紧迫性•制定方案选择降压的种类、途径、目标、速度•关注特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药给药一般原则•持续监测血压，经静脉应用适当的药物•1小时内降低平均动脉压不超过治疗前的25%•2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压•24-48小时内降压至正常水平高血压急症的常用注射药物药名不良反应给药途径剂量起效时间硝普钠恶心、呕吐、肌颤、出汗等氰化物静脉点滴0.25-0.5µg/kg/min即刻起效硝酸甘油头痛静脉点滴25-300µg/min即刻起效乌拉地尔恶心、呕吐、体位性低血压静脉点滴10-50mg/min15min酚妥拉明心动过速、头痛、潮红静脉点滴5-15mg1-2min起效尼卡地平心动过速、头痛静脉点滴5-15mg/h5-10min起效艾司洛尔低血压、心动过缓静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效硫酸镁恶心、呕吐、心慌、头晕静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿低钾血症静脉注射20-80mg/次30min舌下含服的药物•对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。•应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。心痛定（硝苯吡啶）•临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物硝酸甘油舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。舌下含服的药物不同类型高血压急症的处理策略急性左心衰明确诱因1、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。2、容量负荷过重给予利尿、硝普钠3、心律失常马上给予纠正心律失常4、感染要尽快控制制定方案——降压选择药物、途径、速度和目标静脉给药为主，血压尽快达标血压90-120/60-80mmHg急性左心衰兼顾常用的药物•硝酸甘油•速尿•吗啡•硝普钠•乌拉地尔•西地兰•氨茶碱急性冠脉综合征•对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。•降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。急性冠脉综合征•常用硝酸甘油静脉点滴。•硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。•要病情允许尽可能避免24小时持续用药。•尽快开通血管也是不错选择•钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。急性冠脉综合征推荐的策略•硝酸甘油静脉点滴，•合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。•早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂•配合使用利尿剂•配合使用镇静剂！急性主动脉夹层-1•预防发生动脉撕裂。•血压增高是病情进展的重要诱因•一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。如能耐受，收缩压应降至100mmHg•即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。急性主动脉夹层-2•首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。•当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。•偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！急性主动脉夹层-3•心率达标也很重要•减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列•应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗子痫和先兆子痫•尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗•10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射•可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔•注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）妊娠高血压不宜使用的药物:ACEIARB利尿剂可使用的降压药:拉贝洛尔β-阻滞剂α-1受体阻滞剂血管扩张剂急性脑卒中准备溶栓者，应使收缩压180mmhg、舒张压100mmhg缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低《缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010---中华医学会》•有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物•脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。《缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010---中华医学会》自发性颅内出血•如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)•目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)•将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据)《中国急性脑出血诊治指南2011》降低血压的顾虑关注靶器官：脑、心、肾制定合理降压策略挽救病人