高血压治疗新进展.

高血压诊治新进展内科张国春概念•高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压，在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%。我国是高血压大国，推算目前高血压患者已达二亿五千万左右，近年来，中青年比例持续升高，城乡患病率差距缩小，虽然患者的知晓率、治疗率有所提升，但控制率发展不足，远远落后于发达国家，严重危害着人类的健康。近年来国内外许多研究都以证明，“预防为主、防治结合”是预防和控制心脑血管病的根本策略。高血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg)1级高血压(轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）=180=110单纯收缩期高血压14090其他危险因素和病史1级2级3级无其他危险因素低危组中危组高危组1-2个危险因素中危组中危组极高危组3个以上危险因素或靶器官损害或糖尿病高危组高危组极高危组并存临床情况极高危组极高危组极高危组高血压分组•其他危险因素包括：1、男性55岁２、女性65岁３、吸烟４、总胆固醇＞６．１ｍｍｏｌ／L（２４０ｍｇ／ｄｌ）或低密度脂蛋白胆固醇＞４．０ｍｍｏｌ／L（160ｍｇ／ｄｌ）５、高密度脂蛋白胆固醇男性＜1.0ｍｍｏｌ／L（４０ｍｇ／ｄｌ）女性＜1.2ｍｍｏｌ／L（４５ｍｇ／ｄｌ)6、一级亲属５０岁前心血管病史７、肥胖，缺乏体力活动•靶器官损害包括：１、左心室肥厚２、微量蛋白尿（２０－３００ｍｇ／ｄ）３、X线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块４、高血压视网膜病变Ⅲ或Ⅳ级•并存的临床情况包括:1、糖尿病２、脑血管病３、肾脏疾病４、白蛋白尿300ｍｇ/ｄ５、周围血管病主要并发症•脑血管意外•心肌梗死•高血压性心脏病•冠心病•动脉血管硬化•肾动脉硬化和尿毒症•一旦血压超过理想血压（收缩压120mmHg，及舒张压80mmHg），则心血管事件/卒中/心肌梗塞/慢性肾脏病的发病率及死亡率风险均增加。•高血压需要评估总体心血管风险。超过80%的高血压患者伴有其他心血管危险因素，包括不健康饮食、高膳食钠摄入、吸烟、缺乏体力活动、腹型肥胖、血脂异常和糖代谢异常。识别并成功地管理这些危险因素可以使高血压患者的心血管事件减少60%。高血压评估高血压评估•对心血管事件风险的全面评估，不仅仅包括家庭血压在内的血压水平，还包括与之相关的代谢综合症、慢性肾脏病（CKD）以及高血压的靶器官损害•对于糖尿病、伴有蛋白尿的CKD或既往有心血管疾病（CVD）病史的高危人群而言，评估靶器官损害应该在血压处于正常高值时即应开始•心超、颈动脉超声以及大脑CT、核磁共振（MRI）均是评估靶器官损伤的特异性检查，可根据具体情况选择推荐的检查高血压治疗•降压就是硬道理。只有使血压下降才能对重要脏器起到保护作用，血压控制的最终目标是最大限度降低心血管疾病发生和死亡的总风险。•包括生活方式的干预（第一步）以及降压药物的使用（第二步）。应根据每个患者的具体风险分层水平决定何时启动降压治疗生活方式干预•无论是否服用降压药物，生活方式的转变都对改善高血压至关重要•非药物治疗对降低血压和心血管病危险的作用已得到广泛认可,所有患者都应当终生采用•规则饮食：每日盐摄入6g，增加水果/蔬菜/鱼（鱼油）摄入，减少胆固醇/饱和脂肪酸的摄入•适量运动：主要是定期以及有氧运动•控制体重：体重指数（BMI）应控制在25•戒烟限酒•心理平衡•自我管理•按时就医何时开始降压治疗推荐65岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；60岁以下血压≥140/90mmHg的高血压患者均应接受降压治疗。血压治疗目标值•降压治疗的目标是把血压控制在140/90mmHg。•65岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；•＜65岁的一般人群，140/90，•糖尿病140/90，慢性肾脏病140/90，若患者耐受性良好，则应控制在＜130/80mmHg。高血压治疗起始用药•原则上，起始的降压药物应该选用小剂量、每日一次的长效制剂。如果需要加量，则应该考虑每日使用二次。适当的联合使用降压药物可以预防不良反应，增强降压效果，对于2级或以上严重高血压，初始治疗即应考虑联合用药。•减少药片数量及服药次数有助于提高患者服药的依从性。高血压治疗起始用药•对于高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。•（1）先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；（2）先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，（3）若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗。降压治疗方案的调整策略•1.降压药物的心血管保护作用主要取决于血压下降本身而非药物类别．•2．应根据患者具体情况以及药物的强制性适应证与禁忌证选择降压药物．•3．对于无强制性适应证的高血压患者，可首选CCB、ARB、ACEI或利尿剂，不建议将b-受体阻滞剂作为一线降压药物。（增加脑卒中和死亡的风险，且对血糖不利）•4．长效降压药物一般每日服用一次。但为达到全天24小时平稳控制血压，有些患者可能需要分两次用药．降压治疗方案的调整策略•5．应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下（数月内）。对于高危患者（如合并多种心血管危险因素的3级高血压）应在数周内使其血压达标．•6．为使血压达标，多数患者需要联合应用两种或三种药物•7．联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压疗效．为了更有效地控制血压,同时又不至于产生明显的不良反应,小剂量联合用药已成为现代高血压治疗的原则之一•8.应用固定复方制剂有助于简化治疗方案，进而提高治疗依从性并改善血压控制情况.各类药物的优先选择适应证•1．CCB：左心室肥厚、心动过速、心绞痛、慢性肾病（无蛋白尿）、慢性脑血管病．•2．ARB或ACEI：左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、慢性肾病（伴或不伴蛋白尿）、慢性脑血管病、糖尿病与代谢综合征.•3．噻嗪类利尿剂：心衰、慢性肾病（无蛋白尿）、慢性脑血管病．•4_b-阻滞剂：心衰、心动过速、心绞痛、心肌梗死后。五类降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利502依那普利51~2赖诺普利101ARB坎地沙坦41氯沙坦501~2缬沙坦40-801厄贝沙坦751CCB氨氯地平2.51地尔硫卓缓释剂120-1801尼群地平101~2非洛地平缓释剂51噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5-501~2吲达帕胺1.251β受体阻滞剂美托洛尔501~2阿替洛尔25-501联合用药方案•推荐以下5种联合用药方案：•A+CACEI+CCB；ARB+CCB•A+DACEI+利尿剂；ARB+利尿剂•C+DCCB+利尿剂•不能联合用药：①A+A：ACEI+ARB②B+D：b-阻滞剂+利尿剂（心力衰竭除外）降压治疗流程•第一步：A(ACEI或ARB)、C(CCB)或D(利尿剂)单药治疗。•第二步：两药联合，A+C、A+D、或C+D。•第三步：三药联合，A+C+D。•第四步：即顽固性高血压，可在A+C+D基础上据患者具体情况加用b-阻滞剂、a_阻滞剂或醛固酮拮抗剂。目前正在研发的新降压药•①双重血管肽酶抑制剂，通过抑制脑啡肽酶，增加扩血管活性多肽的水平起到扩血管降压和抗增殖的效应。•②醛固酮合成酶抑制剂，主要适应于难治性高血压患者。•③肾素及肾素原抑制剂及血管紧张素转化酶抑-2增强剂，对各种类型的高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭的心功能，且具有高选择性、高专一性。•④一氧化氮供体，在体内释放出NO，直接舒张血管平滑肌，还可以抑制血小板的粘附、聚集和抑制血管平滑肌的增生。•⑤疫苗，比目前ARB类药更有优势，长期有效平稳降压、保护靶器官、可以改善高血压治疗依从性低、控制率低等问题高血压伴发症用药•对于肥胖的高血压患者，通过饮食和运动来控制体重也具有降压作用，考虑到对代谢的影响，优先推荐ARB、ACEI类降压药•痛风/高尿酸血症：推荐使用具有降尿酸作用的降压药。对有痛风倾向的患者，如果病情必须使用噻嗪类或袢利尿剂，则必须严密监测血尿酸水平，因这类利尿剂有导致高尿酸血症的可能。ACEI、ARB、CCB以及α-阻滞剂不影响尿酸代谢。CCB及氯沙坦能够降低高血压患者的痛风风险，氯沙坦能够促进尿酸排泄，从而降低血尿酸水平•支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的高血压患者可以使用CCB、ARB以及小剂量利尿剂，COPD患者中可以使用β-阻滞剂，不推荐应用ACEI，因此类药有干咳的副作用，和咳嗽变异性哮喘无法区别。妊娠相关高血压•妊高症（PIH）患者在血压≥160/110mmHg的时候应给予药物治疗。如果在孕期或产后出现收缩压≥180mmHg或舒张压≥120mmHg，应视为高血压急症给予降压药物治疗。如果需要快速降压，可以通过静脉给药•妊娠20周之前可选的一线降压药物包括：甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔。•.妊娠20周之后，在上述3种药物之外，硝苯地平也可作为一线药物•.如果单药没有获得明显的降压效果，可以考虑联合用药。甲基多巴和拉贝洛尔是典型的抗交感药物，而肼苯哒嗪和长效硝苯地平是典型的血管扩张剂，因此，如果要联用2种药物，则应使用不同作用机制的药物。在妊娠20周之前推荐甲基多巴/拉贝洛尔+肼苯哒嗪，妊娠20周之后，推荐一种抗交感药物（甲基多巴/拉贝洛尔）+一种血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝苯地平缓释片）妊娠相关高血压•如果降压效果不佳，可以联用2种或3种降压药。应根据血压水平及母体/胎儿情况，在必要时给予静脉降压（尼卡地平、硝酸甘油、肼苯哒嗪）。如果使用静脉降压药，应注意胎儿情况，持续监测胎心。•对于重度妊娠高血压征、疑似或确诊的子痫患者，应静脉给予硫酸镁，首次剂量为2.5～4g，用25%葡萄糖注射液20ml稀释后，5分钟内缓慢静脉注射，以后每小时1～2g静脉滴注维持。24小时总量不超过30g。•对于已经怀孕或准备怀孕的女性而言，应避免使用ACEI/ARB围手术期高血压•为了预防高血压患者围手术期并发症，鉴别有无诸如嗜铬细胞瘤等继发性高血压以及评估高血压的靶器官损害/并发症非常重要•如果手术患者的血压≥180/110mmHg，那么降压就是首要任务•作为常规，围手术期应通过口服或静脉降压的方式，保持血压持续稳定，也包括手术当日的清晨血压•服用利尿剂以及ACEI、ARB药物的患者，需要特别当心术中/术后发生低血压，体液容量的减少及肾功能损害•缓解疼痛/焦虑以及兴奋等情绪也有助于控制血压升高儿童高血压•儿童的高血压需要考虑到年龄和性别因素•显著升高的血压需要排除继发性疾病•儿童原发性高血压会发展至成人原发性高血压，因此首先要改善生活方式•药物治疗指征包括：继发性高血压、靶器官损害、高血压及慢性肾脏病等•推荐ACEI、ARB以及CCB作为一线药物•儿童也应进行血压筛查或在每次健康体检时测量血压