高血压病的治疗与康复要点.

高血压病的治疗与康复要点一、概述1、高血压病是常见病多发病，常能致残并为主要死因之一。据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。在众多需要住院康复治疗的患者中，伴高血压患者占有相当高的比例。特别是脑卒中患者，绝大部分具有高血压的的基础状态。2、高血压定义：在未使用降压药物情况下，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg。3、导致高血压因素：中国高血压防治指南（第三版）指出我国人群高血压发病重要危险因素：①高钠、低钾膳②食超重和肥胖③饮酒④精神紧张⑤其他如吸烟、血脂异常、糖尿病等。目前认为是在一定的遗传背景下，由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。总的来讲，主要有以下几个方面：（1）血压的调节机制失衡：影响因素众多,主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。具体来讲有①阻力小动脉结构的改变；②血管壁顺应性降低；③血管的舒缩状态（如如交感神经α受体激动、血管紧张素等物质使血管收缩，阻力升高；NO、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张,阻力降低）。④血液粘稠度增高亦使阻力增加。（2）遗传学说：原发性高血压有群集于某些家族的倾向,提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的正常血压子女,以后发生高血压的比例均增加。（3）肾素-血管紧张素系统(RAS)：肾小球入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，后者可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素I,然后经由血管紧张素转换酶（ACE）的作用转变为血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)。ATⅡ可通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加;并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,使水钠潴留，继而引起血容量增加。此外,ATⅡ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上作用均可使血压升高,是参与高血压发病并使之持续的重要机制。近年来发现很多组织,例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺中均有RAS各成分的mRNA表达,并有AT-Ⅱ受体存在。因此,组织中RAS自成系统,在高血压形成中可能具有更大作用。引起RAS激活的主要因素有：肾灌注减低，肾小管内液钠浓度减少，血容量降低，低钾血症，利尿剂及精神紧张,寒冷,直立运动等。（4）钠与高血压：高钠摄入可使血压升高,而低钠饮食可降低血压。但是,改变钠盐摄入并不能影响所有患者的血压水平。（5）精神神经学说：动物实验证明,条件反射法可形成狗的神经精神源性高血压。人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压,这可能与大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调,以致交感神经活动增强,儿茶酚胺类介质的释放使小动脉收缩并继发引起血管平滑肌增殖肥大有关,而交感神经的兴奋还可促使肾素释放增多,这些均促使高血压的形成并使高血压状态维持。（6）血管内皮功能受损（7）胰岛素抵抗：据观察,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高,而糖耐量有不同程度降低,提示有胰岛素抵抗现象。实验动物自发性高血压大鼠中也有类似现象。胰岛素抵抗在高血压发病机制中的具体意义尚不清楚。（高血压与DM是姊妹病）（8）其他：流行病学调查提示,以下因素也可能与高血压的发生有关：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。二、高血压的处理——控制血压控制目标:140mmHg/90mmHg,６５岁以上老人收缩压应控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐受还可进一步降低。伴慢性肾病、高血糖或病情稳定的冠心病或脑血管病患者，一般可以将血压控制130mmHg/80mmHg以下。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者控制目标140mmHg/90mmHg,高血压急症首次降压不超过治疗前水平的２５％脑卒中患者对不能耐受的，尽可能控制在１６０／１００ｍｍＨｇ以下。•脑出血时，根据血压增高程度不同处理，一般目标＜１６５／９５ｍｍＨｇ．•1、控制危险因素•①戒烟②戒酒或限制饮酒③减轻和控制体重④合理膳食⑤增加体力活动⑥减轻精神压力，保持心理平衡•2、药物治疗（三）钙通道阻滞药-----硝苯地平、氨氯地平（二）肾素-血管紧张素系统抑制剂⑴血管紧张素I转化酶（ACEI）抑制剂-----卡托普利⑵血管紧张素Ⅱ受体阻断药-----氯沙坦（一）利尿药-----氢氯噻嗪（四）交感神经抑制药1、主要作用于中枢的降压药：甲基多巴2、神经节阻断药：美加明3、去甲肾上腺素能神经阻滞药：利血平α1R阻断药：哌唑嗪4、去甲肾上腺素受体阻断药：βR阻断药：普奈洛尔α、βR阻断药：拉贝洛尔（五）血管平滑肌舒张药⑴直接舒张血管平滑肌药----肼屈嗪⑵钾通道开放药----二氮嗪⑶其他血管平滑肌舒张药----吲达帕胺一线降压药世界卫生组织和国际高血压学会推荐的一线降压药：•利尿药•血管紧张素I转化酶（ACEI）抑制剂•血管紧张素Ⅱ受体阻断药•钙通道阻滞药•βR阻断药•α1R阻断药（二）钙通道阻滞药-----硝苯地平、氨氯地平可用于各种程度高血压，尤其老年高血压、伴冠心病、周围血管病、糖尿病或糖耐量异常及肾脏损害者，但少数人可致头痛、面红、踝部水肿、心率加快。短效类的长期使用心脑血管意外发生率较高，目前多不主张使用。（一）利尿药-----氢氯噻嗪：主要适用于轻中度高血压，尤其老年单纯性收缩期高血压、肥胖、伴心衰者。但本药可降低血钾、升高血糖、诱发痛风和高尿酸血症，肾功能不全者不宜用。•（三）肾素-血管紧张素系统抑制剂•⑴血管紧张素I转化酶（ACEI）抑制剂-----卡托普利•⑵血管紧张素Ⅱ受体阻断药-----氯沙坦•可用于各型高血压，尤其适用于伴心功能不全、糖尿病、肾脏损害等患者。不良反应小，ACEI可出现刺激性干咳。βR阻断药----美托洛尔：适用于轻中度高血压，尤其心率较快的中青年患者、高肾素性高血压、伴心绞痛等患者，但可出现胃肠功能不良、诱发高尿酸血症，长期应用者突然停药出现反跳现象，对心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病者慎用。αR阻断药----哌唑嗪，一般用于轻中度高血压，尤其伴高脂血症、前列腺肥大者，但可出现首剂现象（低血压、心悸、眩晕等）康复治疗过程中的注意事项•运动疗法：运动对高血压病有益，早为医学界所瞩目。国内报告高血压病运动疗法有效率达80％，康复对高血压病疗效已经为医学界所肯定。高血压患者血压下降可达11/6mmHg,且此种血压下降独立于体重减轻，运动强度宜因人而异，运动时心率不应超过靶心率•康复医疗主要适应于临界性高血压病（血压在18.6/12kPa(140/90mmHg)），和第一、二期的早期高血压病。由于运动可以使高血压上升，血压波动幅度过大，故运动疗法对有脑、心、肾病变的第三期高血压者应持慎重态度。•运动疗法的作用第1，作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，使血压下降；第2，调整植物神经功能，降低交感神经兴奋性，缓解小动脉痉挛，从而有助于降低血压；第3，改善情绪、缩小血压波动幅度并减少神经官能症状。运动疗法的分类•太极拳•气功•医疗步行高血压病人如平地步行时间较长，常可使舒张压明显降低，步行可在清晨、黄昏或临睡前进行。1～2次/d。步行4～5km、30～60min。尽管健身跑对中老年人心肺功能有良好影响，但据卓大宏观察，高血压病人慢跑心率可达120～136次/min，运动量太大，不宜采用。•高血压病运动量和冠心病不同，宜小不宜大。这是因为大运动量可以使血压波动过大和心率剧增。既会引起头痛、头晕等症状，也有发生脑血管意外以及心绞痛的可能。而较小运动量，则可使末梢血管阻力降低，心脏每分钟输出量减少、血压降低。我国卓大宏教授认为，体疗时心率以维持在102～125次/min为宜。2物理疗法•直流电离子导入疗法常用药物溶液有5％～10％溴化钠，10％硫酸镁，5％～碘化钾，1％菸酸或0.8％～3％川芎硷等。电极置于颈区或颈动脉窦或胸腹交感神经节处。•脉冲超短波疗法无热量脉冲超短波，电极置于太阳神经丛区域或颈动脉窦处。如无脉冲超短波，也可行超短波微热量肾区治疗。•穴位磁疗选百会、曲池、足三里、太阳、风池、神门、风府等穴位，开始敷贴时选其中2～3个穴位。以后可根据情况增多，也可应用耳穴降压沟。•水疗如脂浴（36～38℃）、氡浴、二氧化碳浴等。高血压病一、二期病人也可去海滨进行疗养康复。•4注意事项•高血压病康复应是综合治疗的一个组成部分，即应以护理、药物等临床措施为基础，对早期高血压病选用上述康复措施，可取得较好的疗效，重症病例特别是选用运动量大的运动疗法时则以慎重为宜。•国内有报道康复治疗高血压病在短期内难以显现其疗效,持续8周以上疗程,才能达到理想疗效。康复护理•在老年高血压病的康复治疗过程中，适时地进行个体化康复护理，干预患者的生活方式，可明显改善患者心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者对高血压病的认识和治疗依存性，促进患者康复，提高其生活质量，在老年高血压病的康复中具有重要意义。•康复护理采用个别谈话•方式，由主管医师和责任护士负责实施，具体是：入院后准确评•估患者病情，制定个体化康复治疗方案，由责任护士负责高血•压病康复知识宣教并督导康复治疗方案的实施。对观察组患者•由主管医师、责任护士每周各咨询2次，每次30分钟。分别在•病床旁进行一对一咨询，咨询内容包括患者病情，患者对所患•疾病及其并发症的认识和对相应康复措施的了解。患者在生活•和疾病诊治过程中遇到的困惑、对未来生活的担忧，以及患者•所关注的其他身心问题。咨询过程中，通过与患者交流，首先建•立良好的医患关系，在谈话中找到患者心结所在，并有针对性•地给予健康教育，提高患者对高血压病的认识和治疗依存性。•关键是强化患者遵从医嘱的行为，使患者能积极主动遵从医•嘱，坚持长期按时服用降压药，才能使血压有效控制在正常水•平[3]。心理支持，疏导情绪，排除心理障碍。通过摄入性谈话，让•患者倾诉内心矛盾冲突，以及敌意、怨恨、焦虑、紧张和不满，然•后给予疏导和心理支持，指出错误观点和认识，调整其心理状•态，进而改善患者情绪，达到良好的社会适应[3]。对患者进行生•活方式的干预，饮食和生活指导，劝导患者戒烟。•鼓励患者主动配合治疗护理，帮助•患者树立战胜疾病的信心，提高患者自我调节能力和安全感，•改善患者的生活质量和生活幸福感，促进患者康复。•在护理活动中，护士可通过•个别咨询、书面指导、团体指导等方式加强宣教，提高患者对高•血压危险因素、并发症、预后和规则药物治疗重要意义等相关知•识的认识，帮助患者树立健康信念，促进高血压的有效控制