高血压脑出血的外科治疗

高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血是脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病，死亡率一直都在50%以上，75%以上存活者遗有不同程度的残疾。本病多发生于50-60岁有高血压动脉硬化的病人，近年来却逐渐年轻化，40-50岁发病的患者不少。高血压脑出血的治疗，分为非手术疗法及手术治疗。非手术治疗中约1/3出血量较少的病人可获得治愈，余2/3的重病人大多数由于继发性脑干损伤导致中枢衰竭而死亡。据统计，我国高血压脑出血行非手术治疗死亡率为50%-70%，大部分病人因内科保守治疗失去生存的珍贵机会。我院外科自2011年以来，努力开展高血压脑出血手术，治疗数十例患者，存活率明显提高，达85%以上。对高血压脑出血的治疗，手术方式主要有：1、常规标准骨瓣开颅术；2、显微镜下锁孔入路手术；3、颅内血肿穿刺抽吸术。目前我院主要采取常规标准骨瓣开颅，其他方式的手术开展正在筹备中。高血压脑出血的手术适应症：1、出血部位。浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半球血肿；脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；脑干出血急性期不考虑手术。2、出血量。一般小脑幕上出血量大于３０ｍｌ，小脑幕下出血量大于１０ｍｌ考虑手术；3、病情演变。内科保守治疗无效，病情继续加重，考虑手术治疗；对病情好转后又发生恶化或出现脑疝者，应尽快争取时间手术；出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。4、意识障碍。Ⅰ级，多不手术，但量大时也可考虑手术。Ⅲ级，最适宜手术。Ⅴ级患者已处于病的晚期，手术很难凑效，很少考虑手术。5、其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血压≥200/120mmHg，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能差者则不适应手术。手术时机选择：1、超早期发病后6-7小时内；2、早期手术发病后1-3天；3、延期手术发病3天后。手术方式：1、常规标准骨瓣开颅术：在全麻下进行，距血肿位置最近大骨瓣开颅，于脑沟切开皮层，尽量避免功能区及重要血管,进入血肿腔，可靠止血；部分患者去骨瓣减压，合并脑室出血者同时行脑室外引流；2、锁孔手术：在局麻或全麻下进行，距血肿位置最近的体表作直切口4cm,作直径2.5cm小骨窗；显微镜下分开皮层1～1.5cm，与脑沟方向一致，清除血肿彻底止血；3、穿刺抽吸术：以CT片定位血肿头皮穿刺点，采用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，钻至血肿腔，空针抽吸血肿，而后注入等量生理盐水冲洗至引流液清亮，注入尿激酶2～5万U，夹闭引流管2～3h，2～3次/d，一般置管3～5d.三种手术方式，各有优缺点。常规标准骨瓣开颅术：直视下手术，清除血肿彻底，止血效果好，但损伤较大，术后脑组织水肿较重，功能恢复慢；锁孔手术：创伤较小，止血较好，但手术视野局限，对术者的立体定位能力要求高；穿刺抽吸术：术中损伤最小，手术所致的术区脑组织水肿轻，术后恢复快，但此手术方式不能止血，并引发新的血肿或致使原发病灶继续出血，术后复发率较高。术后处理：1、稳定血压：一般收缩压降低20-30%，最低控制在135/85mmHg，不宜控制过低，否则可能导致脑供血不足；血压波动过大，可能引起再出血；2、降低颅内压：血肿压迫及手术都会引起脑组织水肿，致颅内压增高。在血容量足够的情况下，可应用甘露醇、速尿、皮质激素一种或几种联合应用脱水（激素有增加应激性溃疡及肺部感染的可能，慎用），脱水的同时注意电解质变化，尤其主要钠、钾；3、改善脑循坏及脑代谢：可促进神经功能恢复和稳定，并可降低脑水肿，但有些药物如：胞磷胆碱，急性期慎用，可能诱发再次出血。4、防止并发症：术后再次出血、脑水肿、气道不顺、癫痫、电解质紊乱、肺部感染、颅内感染等并发症，是诸多高血压脑出血患者致命因素，需密切观察病情，并及时处理。5、康复治疗：早期的高压氧治疗，后期的功能训练，可结合理疗、针灸、水疗，服用补血益气、调平阴阳等中草药物或中成药。