院前急救的病例书写与规范

院前急救病例书写规范概要•院前急救病历是医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录，是重要的医疗文书。•院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。•院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历书写的要求1、病历书写要求内容真实、客观，使用蓝色或蓝黑色墨水，出现错字时，应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。2、院前急救病历书写要及时，因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3、死亡病人除病历记录以外，还需要有心电图或者心电监护记录确认。4、心电图图纸、病情告知书、交接单等要按规定格式粘贴在急救病历的背面。•5、院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。•6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。24小时制记录说明•病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。•如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。•跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03院前急救病历书写范围1、凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。2、如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。3、中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。院前急救病历的组成1、一般项目包括急救站点名称、驾驶员、病案书写日期、五类时间、姓名、性别、年龄、职业、民族、药物过敏、现场地点、送往目的地等。2、病历记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施。3、病案表格包括疾病类型、病情、救治结果4、知情告知内容及告知双方签字。粘贴在病历背面。5、其它：现场抢救记录续页，心电图记录单粘贴等。温州市急救中心院前急救病历站别：驾驶员：病案号：姓名：性别：年龄：岁职业：民族：药物过敏：现场地址：出车时间：201年月日时分到达患者身边时间：时分主诉：现病史：既往史：查体：T℃P次/分BP/mmHg神志体位头部瞳孔对光反射颈部胸部肺部心脏腹部脊柱及四肢血糖mmol/L血氧饱和度%其他情况初步诊断：急救医嘱及处理：离开现场时间：时分送往目的地：到达时间：时分出诊结果：现场救治□途中救治□送往医院□拒绝检查□拒绝治疗□拒送医院□转院□出院□病情分类：危重□一般急诊□病重分类：心脏病□脑血管疾病□肿瘤□外伤□中毒□呼吸疾病□消化疾病□传染病□妇产科疾病□儿科疾病□其他□急救效果：显效□有效□无变化□加重□死亡：现场死亡□途中死亡□病历完成时间：201年月日时分急救医生签名：我们单位的病历正面温州市急救中心现场抢救记录心电图记录粘贴处：我们单位的病历反面第一部分一般项目一般项目一般项目要齐全、填写正确，各项时间要如实填写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”。年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。民族若不详，应写明不详。药物过敏史一定要问，若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“－”或“无”。若有过敏药物，应填写具体药名。第二部分病历记录主诉书写格式为：主要症状或体征﹢时间①主诉高度概要，不能超过20个字。②症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述如：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。③不能用诊断或检查来代替主诉如“陈旧心梗2年，昏迷10分钟”是错误的④主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时⑤已手术获得确诊再入院者，如无症状与体征，可写诊断名，同时要有入院目的(肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院)。现病史现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。现病史注意事项•凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。•先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录本次发病的情况。•与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。既往史1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。体格检查体格检查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄体位：自主，强迫卧位，被动体位等等瞳孔：大小、形态、对称对光反射：灵敏或者迟钝颈部：颈软、颈动脉情况胸部：胸廓肺部：听诊情况心脏：听诊情况腹部：触诊情况脊柱及四肢：若为脑外伤患者还要有神经体征，肌力情况，GCS评分等其他情况：相关最近辅助检查的情况体格检查注意事项1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”2、注明“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它情况”处记录。体格检查注意事项4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。CRAMS评分法用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。5、凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。6、现场死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。初步诊断+急救医嘱初步诊断1、初步诊断合理、主次分明2、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM；胃癌写成胃Ｃａ；高血压病写成高BP、肺结核写成肺TB等3、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。初步诊断4、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。5、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。初步诊断6、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）死亡证明如何开具？•（1）填写死亡证明书必须严肃认真，字迹清楚，填写准确，不得涂改，若写错时，要写“作废”后另开一张。有加盖单位医疗证明专用章的死亡证明书方可有效。•（2）必须有死者身份证明，如户口本或身份证为依据才能填写死亡证明书，否则不能开具死亡证明书，死亡证明书原则上由负责救治的医师填写，不得由其他医师任意填写。•（3）因无身份证、户口本而未开具死亡证明需事后补开证明的，必须凭当地公安机关出具的死亡者身份证明，由近亲属来领取（近亲属身份确定凭户口本或公安证明）。•（4）凡可疑为非正常死亡者，需经公安人员（报110）判定后方可开死亡证明书。•（5）死亡证明上要写明领取死亡证明的近亲属（公安执法人员）的姓名及联系方法，公安人员的要写明所属单位与警号。领取人员要亲笔签名或按手印。急救医嘱及处理1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml静脉点滴（标明带液）3、骨折固定等第三部分病案表格√√√√病案表格1、出诊结果、病情分类、病种分类、急救效果在□里面打“√”2、医生签名要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：陈。3、现场抢救记录4、死亡患者心电图记录单5、其他项目都要填写，字迹清楚整洁。第四部分知情告知签字书写要求（一）告知患者的内容，要把相应的数字填到“我同意上述第项要求”中。•如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细书写注明。温州市急救中心病情通知书患者姓名性别年龄急救地点一、医师已说明患者病情危重，不送医院治疗可能导致死亡，但本人坚持拒绝送医院，后果自负。二、医师已说明患者病情危重，不抢救治疗会加重病情，甚至死亡，但本人仍拒绝检查、治疗，后果自负。三、医师已说明患者病情危重，在搬运、转送途中随时有可能病情加重，甚至死亡，但本人仍要求转送至医院。四、医师已说明患者病情危重，不就近转送可能会延误抢救时间，甚至会死亡，建议就近送医院，但本人坚持要求送往医院，后果自负。五、救护车到达现场时，患者已死亡，医师已将此情况告知。六、患者或家属拒绝签字，证明人（签名）身份证号码证明人（签名）身份证号码七、其他我同意上述第项要求。患者代表签名联系电话医护人员签名年月日时分（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。第五部分病历续页书写要求•现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变化者应记载在病历续页上。现场救治及转运途中患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有完整的医护签名及完成日期时间。•院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。