麦克尔憩室的影像学诊断1

向出席广东省2007中西医结合影像学术年会的同道们学习广州市第一人民医院陈胜利男,16岁,不明原因大量便血,3个月前住院检查钡剂小肠检查未发现病变.本次右脐周腹痛2小时后便血,色暗红,一天出血量约600ml,内科治疗无效.病例1肠系膜上动脉血管造影选择性SMAG显示:左上腹区一段肠曲局部血管密度增加,有一向肠管外突出呈短条状盲袋样突起,染色比正常肠管浓密(SMA第7分支)病例1超选择性肠系膜动脉分支血管造影显示:病灶血管明显增多,呈类圆形投影,突出于局部肠管之外.病例1手术局部肠段切除直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜对侧缘有一长约4cm盲袋状异常肠管向肠外突起,其盲端膨大.剖面显示盲袋肠壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部,其中可见一溃疡出血处.病例1病例2男,65岁,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃肠镜及钡餐检查无法未发现出血部位,本次再发入院,核素扫描示空回肠间断出血.在回肠中段发现一向腔外生长实性肿块，大小5cm×4cm×3cm，在肠腔面有一溃疡出血病例2病理：病例1：麦氏憩室，憩室粘膜类似于胃体部粘膜,多量杯状细胞病例2：小肠间质瘤（向平滑肌方向分化）陈胜利广州市第一人民医院美克尔憩室是发生于回肠的一个盲袋状先天性肠道畸形•Meckel1809年首先报道此病,故称为美克尔憩室美克尔憩室(Meckeldiverticulum)•是胃肠道最常见的先天性畸形•是青少年下消化道出血的常见原因之一•多以肠道出血、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔及憩室炎等并发症而发病•发生率较低(2%左右)•大多数人无任何症状,发病时多以各种并发症出现•在临床上,美克尔憩室的诊断可能非常困难基本概念Meckel憩室的病理学特征（b）44岁女性贫血患者，大便潜血试验阳性。术中标本显示回肠系膜对侧缘一1cm大小麦氏憩室（a）19岁男性表现为胃肠道出血的麦氏憩室术中标本：(浆膜面)在回肠的系膜对侧缘一4.0x2.5cm憩室胚胎学、解剖学及病理学美克尔憩室是由于卵黄管退化不全所致在胚胎早期,原肠与卵黄囊相通以后，此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管出生时，此管仅残留少量纤维索条组织,很快退化完全消失在发育异常时——卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常:(1)美克尔憩室—卵黄管的肠端未闭（最多见）(2)卵黄管囊肿—卵黄管的脐端和肠端均已闭合中间部分保持原有内腔其黏膜的分泌聚集而形成囊肿(3)卵黄管瘘(脐肠瘘）—整条卵黄管未闭合脐部瘘口可排出肠内容物脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：(a)脐肠瘘—连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅(c)脐囊肿—脐肠管两端闭合、中间保持开通并呈囊状扩张(b)脐窦—脐肠管的腹壁侧未闭合(d)脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：(e,f）Meckel憩室—脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连病理特点尸解及剖腹手术发现：1，美克尔憩室位于回肠系膜对侧缘距回盲瓣约40～100cm内(平均约50cm)通常憩室长度5cm,直径2cm2，美克尔憩室是真性憩室包括有回肠肠壁的各层3,并常常可见有异位的组织胃粘膜最常见(62%),胰腺组织(5%)空肠黏膜(2%),Brunner’s腺体(2%)胃及十二指肠黏膜(2%),其它组织(10%)光镜HE染色，16X，48X放大，显示：（1）麦氏憩室由小肠壁各层组成，（2）憩室内衬正常的小肠粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小肠粘膜表层有杯状细胞。Meckel憩室的组织学特征(c)光镜显示胰腺腺泡和胰岛。(d)光镜显示胰腺导管（*），环以平滑肌。麦氏憩室内异位胰腺组织(a)光镜显示麦氏憩室内圆形结节状异位胰腺组织、多发异位胃腺，可见广泛性溃疡。（b）光镜显示胰腺腺泡尸检发病率为2%大部分终生无症状约4–40%的患者表现出并发症：憩室炎或溃疡diverticulitisulceration出血hemorrhage肠套叠intussusception小肠梗阻small-intestinalobstruction憩室结石enterolithformation异物存留retentionofforeignbodies憩室肿瘤neoplasm临床特点在临床上,麦克尔憩室—1，可因迷生组织分泌消化液,损伤肠黏膜引起溃疡、出血及穿孔2，可因粪块、异物、寄生虫或肠石发生急性炎症、坏死及穿孔3，可因扭转、套叠、疝入、压迫、粘连引起各种急性肠梗阻表现产生并发症的原因某些影像学征象具有相对特异性常用的影像学检查有5种:1.腹部平片2.常规钡餐造影、钡灌肠逆行回肠造影3.腹(盆)部CT(口服与静脉增强)4.腹盆部超声(多普勒彩超)5.核医学检查(高锝酸钠99mTcO4腹部显像)美克耳憩室影像学诊断影像学诊断1，腹部Ｘ线检查—美克尔肠石：右下腹(偶尔在右上腹)呈中心密度低的层状结构憩室合并肠梗阻：一般肠梗阻的非特异性征象EnterolithsinaMeckeldiverticulum麦氏憩室内结石40岁慢性间隙性腹痛男性患者，仰卧位腹平片显示右上腹多发周边钙化性结石。钡餐检查显右中腹部麦氏憩室，憩室内集积的致密钡剂遮掩了憩室内结石。常规小肠系统钡餐检查：不可靠小肠插管灌肠：操作复杂钡灌肠(逆行性回肠造影)：钡剂返流至回肠可诊断憩室钡餐检查诊断的惟一依据：发现回肠末端系膜对侧缘的憩室征象呈卵圆形、管状或呈双叶形（大小变异颇大）特征性表现：憩室与正常回肠交界处的黏膜皱襞在管腔扩张时为三角形,收缩时为放射状提示憩室内有异位胃黏膜：憩室内充盈缺损轮廓不规则或黏膜紊乱反转憩室(即憩室翻转入肠腔)：翻转的Meckel’s憩室表现为回肠末端一个孤立、细长、边界光滑的腔内肿块常呈棒状,并与肠管长轴平行影像学诊断2小肠钡剂检查小肠钡造影证实麦氏憩室(a)10岁女孩，间隙性便血和贫血。小肠钡造影显示回肠系膜对侧缘一宽口麦氏憩室，其尖背向小肠系膜根部(b)11岁女孩腹痛贫血，小肠钡剂造影显示回肠未段系膜对侧缘一伸展性麦氏憩室，憩室呈狭颈（矢）“三射状”皱折triradiatefold35岁女性腹痛患者，钡剂小肠造影显示：麦氏憩室与回肠交界处的肠粘膜呈“三射状”皱折（triradiatefold）(mucosaltriangularplateau)38岁女性反复腹痛。（A）开始加压点片，节段肠管充盈欠佳。（B）和（C）在充钡期间进一步加压，显示回肠未段一小囊开始充盈。（D）进一步充钡和加压，麦氏憩室清晰显示。憩室的粘膜和回肠的粘膜结合部呈三角形（矢头），（E）手术标本显示麦氏憩室和回肠的结合部。MeckelDiverticulum:RadiologicDemonstrationbyEnteroclysis.小肠造影诊断麦氏憩室慢性腹痛成年患者,钡灌肠检查,钡剂逆流显示未段回肠,可见钡剂进入麦氏憩室.ＣＴ难以区别憩室和肠襻下述情况下,有一定诊断意义—（1）憩室与脐部相连，CT可以提示本病（2）憩室伴有炎症、梗阻扩张或套叠时：CT可显示憩室呈充液管状结构,其壁较薄邻近前腹壁或脐部（3）憩室伴有套叠：肠套叠的脂肪、软组织影交替成同心环改变（4）内翻憩室：呈一中央脂肪密度、周围环绕以一圈厚的软组织影的腔内肿块影像学诊断3CT检查在憩室伴有合并症时超声可以明确憩室的诊断（1）在梗阻病例,憩室充满液体时,超声可以显示管状过度扩张的液状结构,与脐相连。（2）在合并肠套叠时,超声可显示一特征性表现—“靶征”：中央回声较强的不同大小的靶形肿块（此征象的形成是麦氏憩室的双层套叠至回肠,回肠再通过回盲瓣套入结肠）影像学诊断4超声检查30岁女性.右下腹超声显示盲端样增厚肠襻具有与炎性麦氏憩室(短矢)相关的消化道超声特性(gutsignature).注意盲肠(长矢)和回肠血管(矢头)1岁男性,消化道大出血24小时入院,核医学检查无阳性发现.彩色多普勒超声显示富有血管麦氏憩室(长矢),沿其长轴分布异常动脉血管(短矢).手术标本显示麦氏憩室内溃疡.纵扫横扫灰阶超声显示在右髂窝有一具有肠道特征(矢头)的盲管样结构(矢),符合麦氏憩室,大小2.0x1.4cm.在上一平面下10mm灰阶超声扫查显示麦氏憩室腔内充满等回声物质(矢),其前壁溃疡部位可见高回声混合气体积聚(矢头).99mTcO4-腹部显像最具诊断价值病理生理学基础：99mTcO4-能被胃粘膜选择性地摄取凡是覆盖有胃粘膜的病灶均可显示当憩室内存在迷生胃粘膜时,99ｍTcＯ4-腹部显像可发现异常放射性浓聚区美克耳憩室并发出血的原因主要是迷生胃粘膜组织的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成溃疡而导致出血。以便血为主诉的美克耳憩室患儿绝大多数具备阳性显像条件影像学诊断5核医学高锝酸钠盐有症状的美克耳憩室50%～60%含有异位胃粘膜美克耳憩室显像表现：憩室显影同步或稍迟于胃显影多在脐下偏右(腹部右下象限)呈一圆形或近似圆形的局限性放射性浓聚区放射性强度与胃影基本一致随时间逐渐增强在一定的时间内其部位、大小和形态无明显变化核医学99m锝-高锝酸盐腹平面显像SPECT断层显像核医学99ｍTc-扫描明确诊断：憩室伴有异位胃黏膜并摄取放射性核素对儿童患者,敏感性85%,特异性95%,准确性90%对成人憩室患者,敏感性63%,准确性46%。如要显示憩室出血,憩室内的出血速度0.1ml/min放射性核素可典型性地沉积在伴有出血的憩室部位核素扫描:确定出血比较敏感,特异性不高美克耳憩室99mTcO4-腹部显像阴性结果：1，憩室不含异位胃粘膜,2，假阴性主要见于异位胃粘膜数量少局限性肠激惹致99mTcO4-从憩室处快速清除女10岁临床诊断：便血查因：美克尔憩室？检查项目：Meckel’s憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4-3700MBq(10mci)检查体位：ANT图像描绘：静脉注射99mTc10mci后分别于0、5、10、15、20、25、30分钟及2.5H行胃肠前位显像，5分钟时（与胃同步显影）即见下腹部相当于脐水平线部位有一大小约4.5×4.2cm的放射性分布浓聚区,2.5小时仍清晰可见。胃和膀胱生理性显影。诊断意见：下腹部放射性分布异常增高，结合病史，考虑为Meckel’s憩室。男,8岁临床诊断：便血查因：Meckel’s憩室？检查项目：Meckel’s憩室显像（异位胃粘膜显像）核素标记化合物和剂量：99mTcO4-185MBq(5mci)检查体位：ANT图像描绘：静脉注射99mTc5mci后行腹部前位显像，采集30分钟。从5~10分钟开始，右下腹近回盲部可见一大小约2.1×2.0cm的异常放射性浓聚区（如箭头所示）,与胃影同时出现，且随时间推移放射性影渐浓，位置固定不变，30分钟时仍清晰可见。胃、膀胱生理性显影诊断意见：右下腹部所见之异常放射性分布病灶，考虑为Meckel’s憩室征象。麦氏憩室血供·解剖学脐肠管的血供：起源于胚胎时期主动脉的腰动脉分支随后此动脉分出最初的两支卵黄动脉沿着卵黄管行走并在卵黄囊表面呈丛状分布在胚胎发育的第5～6周时一根卵黄动脉消失另一根仍存留成为肠系膜上动脉持续存在的脐肠管：由最初起于肠系膜上动脉回肠支的卵黄动脉残留支供血极少情况下,则由回结肠动脉供血影像学诊断6血管造影麦克尔憩室的血供——1，多来源于肠系膜上动脉的回肠动脉分支发出的卵黄管动脉2，部分为回肠动脉的直接分支方法—选择性或超选择性肠系膜上动脉造影，显示：1，由回肠动脉发出的独立分支,其远端有不规则、扭曲的血管丛2，动脉晚期或毛细血管期造影剂涂染,显示麦克尔憩室的管状形态3，造影剂溢流至肠腔或憩室腔内,为出血的直接征象血管造影急性胃肠道出血或间断性自限性出血患者,在出血速率达0.5ml/min时,血管造影可显示造影剂外溢表现美克尔憩室血管造影的表现主要有:(1)肠卵黄管动脉(美克尔血管)显示:此动脉起于SMA的回肠(或回结肠)动脉的第5、6或第7分支发出的血管表现为很少或没有分支的一支细长血管走行超出毗连回肠动脉的直血管之外，直接走行至右下腹区再分出几支细小血管憩室粘膜染色永存卵黄管动脉表现：回肠动脉发