麻醉学-鸥

PY11整理了一下PPT，重点用颜色和◎符号标记了一下——PYO(∩_∩)O~麻醉学Anesthesiology绪论Introduction基本概念麻醉:用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时性失去知觉以解除手术疼痛镇痛:用药物或非药理性方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学:一门研究临床麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗和生命机能调控的科学发展创伤或疾病可致疼痛，解除术中痛苦是人类的迫切需求，“麻醉”发展史源远流长古代：“西方”落后于“东方”1562年：Pare---绑扎四肢方法止痛1661年：Severing---冷冻方法止痛1772年：Pristley笑气（1884年Wells牙科手术）公元前300年：扁鹊毒酒公元200年：华佗---麻沸散现代麻醉学的发展：源于18世纪工业革命，化学药物应运而生1540年：Valerings乙醚1772年：Pristley笑气1846年10月16日：美国MGHWillianT.G.Morton第一次乙醚麻醉公开演示成功,揭开现代麻醉学的序幕。现代麻醉学发展经历三个阶段：麻醉术阶段、临床麻醉阶段、麻醉学阶段1996年悉尼11届世界麻醉学术会议，确定现代麻醉发展史为150年麻醉术AnesthesiaTechnique时间：1846年~20世纪40年代初特征：以“无痛”为目的，以药物或方法的开发、创新、药物的临床应用为内涵，又称“麻醉术”事件：1844年：Colton笑气麻醉1846年：Morton乙醚全麻1884年：Halsted（直视下）臂丛阻滞1885年：Corning（狗）硬膜外阻滞（1921年Pages首先用于临床，1949年Curbelo连续阻滞）1891年：Quincke腰椎穿刺成功（1898年Bier首先用于外科，1940年Lemmon腰麻）1905年：Procaine1909年气管内插管（1895年喉镜）1910年麻醉机（1915年紧闭式麻醉）1923年二氧化碳吸收器1939年Rovenstin颈丛阻滞意义：奠定近代麻醉方法学基础：局部麻醉、区域阻滞、全身麻醉。外科学发展的重要里程碑：没有麻醉学的发展就没有外科学的今天临床麻醉ClinicalAnesthesia时间：20世纪年代初-50年代末特征：安全/无痛苦顺应病人安全及手术拓展需要，从麻醉技术向临床诊治发展工作领域扩展到围术期（术前、术中、术后）为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其他所必须的条件：1942年：Griffith&Johnson肌肉松弛药（筒箭毒碱）1950年：Carlens&Bjork支气管麻醉技术1950年：Bigelow低温麻醉技术保障病人术中安全、减少并发症、促进术后顺利康复意义：麻醉学的完善与成熟阶段初步形成麻醉学自身的理论与技术特点1940s吴珏、谢荣与尚德延，现代麻醉学理论与技术真正引入中国成为临床医学中的三级学科外科学的重要分支学科实现医疗技术向临床诊治的发展推动外科学的快速发展而使世人瞩目麻醉学AnesthesioloyorModenAnesthesioloy、AnesthesioloyandResuscitation、AnesthesioloyandCriticalCare时间：20世纪50年代末至今特征：是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、疼痛治疗和生命机能调控（麻醉学的精髓）科学事件：工作领域从手术室拓展门诊与病房临床麻醉的重点转移到对人体生命机能的监测、调节与控制RR与ICU的建立与管理疼痛门诊及病房的建立，向“无痛医院”拓展生命复苏与危重病救治意义：麻醉学的飞跃阶段进入二级学科平台的理论与技术体系医院中一级临床科室麻醉科与麻醉医师的社会地位与价值显著提高、“生命卫士”。PY22麻醉科内容安排麻醉方法生命机能调控：气道、呼吸、循环、氧供需等危重病诊治：休克、急性肺损伤、CPCR等疼痛治疗药物依赖与戒断麻醉前病情评估与准备Preanestheticevaluationandpreparation评估目的目的：降低或避免麻醉和手术风险，保障病人安全麻醉风险：在麻醉过程中病人生理功能遭受严重干扰而发生失代偿或生命体征不稳定，若发现及时并处理得当，可不产生严重后果，否则可造成死亡、致残、功能障碍或重大并发症麻醉药物治疗指数窄手术风险：手术种类、部位、大小、术中失血病人耐受力：并存疾病、年龄麻醉前访视流程看病历（外科情况、内科情况、实验室检查情况）----看病人（进一步询问病史，了解各系统情况：呼吸系统、心血管系统、内分泌阅读病历外科情况：明确是否需要麻醉的特殊条件内科情况：明确并存内科疾病严重程度，确定是否需要其它实验室检查、特殊功能测定或进一步治疗内科疾病治疗实验室检查结果：必查项目：三大常规、肝肾功能、乙肝两对半、凝血机制检查（PT、APTT、纤维蛋白原）备查项目：ECG、X线胸片、血气、血糖测定、妊娠试验、HIV等访视病人及各系统诊治呼吸系统围术期死亡的肺部危险因素：慢性肺部疾病，术后呼吸衰竭的危险性增加；并存中至重度肺功能不全，行胸部或上腹部手术者；PaO260mmHg,PaCO245mmHg者；有吸烟史；有哮喘史；有支气管肺部并发症。呼吸困难程度分级：0级：平地正常行走无呼吸困难症状1级：能按需行走，但易疲劳2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息3级：短距离行走即出现呼吸困难4级；静息时出现呼吸困难MVV:maximalvoluntaryventilation心血管系统心功能评估：看病历：超声心动图：心室结构心室功能心室射血分数(EF)EF50%中危病人EF25%高危病人问病人：近期有无头昏头痛、心绞痛、双下肢水肿等心功能分级做试验：屏气试验：先让病人作数次深呼吸，然后在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。30s正常,20s提示肺功能显著不全。爬楼梯试验：病人不弯腰爬上三层楼---心肺储备功能好6分钟步行试验：与VO2max具有良好相关性综合评估：Goldman心脏危险指数（cardiacriskindex,CRI)PY33其它系统肝肾功能妊娠病人：妊娠前3个月，尽可能避免择期手术，如遇急诊手术，则应避免缺氧和低血压。妊娠4~6个月是手术的最佳时机。询问既往麻醉史及其有否不良反应。血液、内分泌、神经系统有无并存疾病。行麻醉和手术风险判断◎ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists）分级较常用的麻醉前病情评估分级方法之一ASA分级举例：ASAⅡ级：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病ASAⅢ级：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史ASAⅣ级：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛ASAⅤ级：主动脉破裂；颅内出血伴颅内高压ASAⅥ级：ASAEI级病人脑死亡；健康病人急诊阑尾炎手术脑死亡制定围术期麻醉计划麻醉方式选择；麻醉药物的选择；围术期可能并发症的处理方案知情同意病人知情同意并签字：最具有法律效力；家属知情同意并签字：不能忽视准备目的使病人在体格和精神方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生。内容病人体格和精神方面的准备；麻醉用具、设备、监护仪器和药品准备；麻醉前用药临床要点全身情况改善营养；纠正贫血、水电解质：Hb≥80g/L，白蛋白≥30g/L；停止吸烟：≥2周，同时进行肺功能锻炼；术前思想和精神状态准备；增强体力，改善心肺储备功能呼吸系统控制呼吸道感染：合并急性呼吸道感染的非急诊手术者宜暂停手术，待控制感染后1周后再手术清除气道分泌物：努力让病人排痰改善呼吸功能降低气道高反应性：应用皮质激素、茶碱、抗胆碱药或β2-拟交感气雾剂防治提高病人的运动能力和耐力竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气PY44心血管系统改善主要危险因素所致的心功能低下：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗塞（6个月）：禁忌择期手术；高血压：控制在≤180/100mmHg曾接受过心脏手术心率失常：快速房颤，心室率应控制在100次/min以下；室性早搏应小于5次/min尽可能治疗并控制次要危险因素：糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄内分泌系统糖尿病：空腹血糖≤7.7mmol/L（140mg/dl）最好，最高不应超过12.9mmol/L（198mg/dl）甲亢：尽量改善临床症状；控制心率，维持正常；控制血中甲状腺素水平将之正常；BMR：±20%；禁用阿托品胃肠道禁食饮：成人：禁食12小时，禁水8小时36个月小儿：禁食6小时，禁水2~3小时36个月小儿：禁食8小时，禁水2~3小时其它血液系统：如有异常出血，需查明是先天还是后天的，根据病情进行治疗。神经系统：抑郁症患者使用的抗抑郁药物如单胺氧化酶抑制剂可能增加麻醉风险。肾：血液透析技术的应用使肾功能不全的病人不再成为择期手术的禁忌。肝：重度肝功能不全不宜行择期手术。内科疾病的治疗用药是否停用？一般用药无需停药；特殊用药：抗凝药需停用。如未停，则椎管内麻醉禁忌麻醉方法、器械和药品的准备麻醉方案制定原则：良好的麻醉效果：无痛、安静、无不良刺激反应。保障病人的安全：有效的麻醉方式；合理的麻醉用药；全面、连续、定量监测：ABP、CVP、血气分析；做好意外和严重并发症的救治措施。尽量满足手术要求：合理的肌松药应用、单肺通气技术、低温技术、控制性降压技术等的合理应用。结合医院和个人条件：上医院条件允许的麻醉、应用自己最熟练的麻醉技术。麻醉器械准备、麻醉药品的准备：麻醉药物急救药物手术安全核查:是指病人入手术室后由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。确认病人及病历准确无误后再建立静脉通道。麻醉前用药目的：镇静、镇痛、抑制腺体分泌，预防局麻药中毒反应、抑制不良反射常用药物：镇痛药：morphine、fentalny、pethidine巴比妥类药：苯巴比妥（鲁米那）phenobarbital苯二氮卓类药（benzodiazepines）：diazepame、midazolam抗胆碱药：atropine、东莨菪碱scopolamine、盐酸戊乙奎醚penchyclidinehydrochloride戊乙奎醚→M1R和M3R（+）、M2R(±）→镇静、抑制腺体分泌和不良反射，无HR增快、尿潴留和肠麻痹等不良反应H2受体阻滞药：雷尼替丁、西咪替丁用药原则：术前晚：镇静药口服术前30min：镇静药或（+镇痛药）+抗胆碱药im抗胆碱药不必列为常规给药，视情况而定少用：体弱、老年多用：青壮年、剧痛者多用镇痛药慎用：心动过速、甲亢、高热者慎用atropine禁用：产妇、呼吸功能不全禁用镇痛药围手术期安全perioperativesafety含义围手术期（perioperativeperiod，围术期）是指从确定病人需要手术治疗开始起至术后基本恢复生理功能的一段时期，包括术前期（术前准备期）、术中期（手术麻醉期）和术后期（术后恢复期）三个阶段。意义体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术后并发症的防治范畴环境安全、物品安全、人员安全、操作安全评估指标mortalityandmorbidity围手术期死亡率围手术期并发症发生率危重症救治成功率麻醉安全标准：麻醉死亡率1/100000（亚太发达地区）1/200000（欧美国家水平）1/300000（国外文PY55献报道）1/5000（我国三甲医院）麻醉并发症：涉及三个方面，病人的疾病状况(原发病、并存病、继发病)麻醉医师素质及技术水平麻醉药、器械、设备发生率：局麻与全麻之间无明显差别麻醉各期均可发生危重手术病人救治成功率麻醉工作的特征之一是存在可能失误。可能失误包括：（1）人为失误：包括误判、不注意和轻率、没有检查麻醉设备、操作失误、交流失误和其他人为因素；（2）系统失误：技术事故、设备问题、交流不畅、治疗标准局限、诊断标准局限、医疗资源局限和监管不力；（3）设备失误：患者检测失败、通气障碍、麻醉中突发事件、气体泄漏。其中人为失误为主要原因，占麻醉事件和（或事故的70%～78%），因此，