麻醉深度监测与调控(葛圣金)

麻醉深度监测与调控葛圣金复旦大学附属中山医院麻醉科请问：麻醉？？？麻醉深度？？？一、概念——麻醉麻醉一世纪，希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态。1846年，OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。乙醚麻醉麻醉—乙醚麻醉时病人的状态乙醚麻醉—金标准：全麻状态是由一系列可辨别的生理状态所组成的，它可以与适合于人体手术的乙醚所致的状态相比较。不依赖于任何原理，可以作为一种参考或者金标准。Prys-Roberts1987年美国麻醉科医师协会全麻麻醉科医师严密监测无意识的病人并根据情况给与相应的控制和治疗措施。全麻状态的组成成分从临床作用的角度:意识丧失（Unconsciousness）制动（Immobility）镇痛（Analgesia）对病人的无伤害(Notharmingthepatient)从全麻临床实施的角度:全麻的实施多是不同药物的组合，以使药物的副作用尽可能地降低并达到最佳的麻醉效果。现代全麻技术主要是催眠药、镇痛药及肌松药的联合应用。药物的不同组合主要是依赖于所拥有药物的种类、给药的方式和所给药物各自相对应的量。一、概念——麻醉深度麻醉深度1847年，Plomley首先明确提出“麻醉深度”：陶醉兴奋深麻醉。Guedel经典的乙醚麻醉分期：痛觉消失期（Analgesia），兴奋谵妄期（Delirium），外科手术期（4级）（Surgicalstage）和呼吸麻痹期（Respiratoryanalysis）。此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度，而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关。1942年，肌松药开始在临床广泛应用，以前的判断标准已不再适用。术中知晓1945年Lancet社论为标志麻醉危险在此之前100年是过深麻醉危险在此之后是过浅认知功能1990年～1993年，Griffins和Jessop：①有意识的知晓，有显性记忆②有意识的知晓，无显性记忆③无意识的知晓，无显性记忆，有隐性记忆④无知晓合适的麻醉深度?1990年Stanski:当一种或几种麻醉药的浓度达到足以满足手术并使病人舒适的效应时个人理解麻醉深度是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度。随着麻醉与刺激强度各自消长，麻醉深度处于相应的动态变化之中。二、麻醉深度监测当前临床常用指标血流动力学指标瞳孔大小流泪出汗呼出末二氧化碳波形麻醉深度监测技术AEPEEG(pEEG)EMGHRVIFT(isolatedforearmtechnique)SLEC(spontaneousloweresophagealcontractions)自发及诱发脑电技术在麻醉深度监测中的运用Consciousness&BrainActivityBIS是第一个得到FDA批准的用于监测药物镇静催眠作用的特殊技术。BIS分析计算流程EEGBIS功率谱分析双频分析爆发抑制基于以前麻醉数据库的经验性分析2听觉通道-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22-0.6-0.4-0.200.20.40.60.802468100.10.20.30.40.50.6510152025303567IIIIIIIIIIIIIVIVVVVIVINoNoPoPoNaNaPaPaNbNbPP11NN11PP22NN22MLAEP在监测镇静/麻醉方面较自发脑电有解剖学和生理学上的优点：MLAEP是大脑对声音刺激的主动反应；MLAEP波形有明确的解剖学定位。许多研究均显示MLAEP是监测镇静深度极具前途的方法。020406080100-2-1012NbPaNaAmplitude[uV]Latency[ms]1.(Baseline)3.(Ramsay=6)4.(Ramsay=4)提取并计算出MLAEP指数的模式有两种：经典的移动时间平均数模式（MTAmodel），耗时约45s；新型的外因输入自动回归模式（ARXmodel），耗时约2~6s。近来，外因输入自动回归模式提取的听觉诱发电位指数（AAI）已逐渐试用于临床监测麻醉/镇静深度。MTA模式的两大缺陷信号噪声比（SNR）与波形重叠次数的平方根成正比。如果SNR是1：20，则256次重叠SNR将升高至4：5。如果1次波形扫描需80ms，单重叠256次就需20s；单纯移动平均方法并不能有效获取MLAEP的信息，虽然对MTA模式做出了一些改进，但仍需250~500次原始波形叠加来获取满意的MLAEP。ARX和MTA模式以及BIS的测算延迟时间总的延迟时间传统的移动时间平均数模式:30~60秒外因输入自动回归模式:2~6秒2-6秒30-60秒睡眠BIS分析-ARX-指数清醒AAI移动时间平均数模式ARX模式的发展历程最早用于军事与勘测：直升机上摄像Mr.ErikWeberJensen在上世纪攻读生物医学工程博士时开始将ARX方法用于提取听觉诱发电位ARX模式AEPindex早期文章JensenEW,LindholmP,HennebergSW.Autoregressivemodelingwithexogenousinputofmiddle-latencyauditory-evokedpotentialstomeasurerapidchangesindepthofanesthesia.MethodsInfMed1996;35:256-260.CapitanioL,JensenEW,FilligoiGC,etal.On-lineanalysisofaveragedAEP,autoregressive(ARX)modeledAEPandspectraledgefrequencyofEEGformonitoringdepthofanaesthesia.MethodsInfMed1997;36:311-314.JensenEW,NebotA,CaminalP,etal.Identificationofcausalrelationsbetweenhaemodynamicparameters,auditoryevokedpotentialsandisofluranebymeansoffuzzylogic.BrJAnaesth1999;82:25-32.A-line1.5版本信号处理过程SignalOK?YesBPfilterAEP25-65HzBandpassfilterEMG65-85HzBandpassfilterBurstSuppr.1-35HzMTA256sweepsMTA18sweepsARXMODELAAICalc.NoEMGCalc.BS%Calc.A/DConverterSignalOK?YesNoAMP900xSec.RejectRejectA-lineElectrodesIfsnrlowSmoothsignalIfsnrlowSmoothsignalEstimateSNRShowSNRbar/symbolsCalculatemyAAI临床实用研究结果LitvanH,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:245-251.StruysMM,JensenEW等：Anesthesiology.2002;96:803-816.LitvanH,JensenEW等：Anesthesiology.2002;97:351-358.GeSJ,ZhuangXL等：BrJAnaesth.2002;89:260-264.AlpigerS,Helbo-HansenHS等：ActaAnaesthesiolScand.2002;46:252-256.UrnonenE,JensenEW等：ActaAnaesthesiolScand2000;44:743–748.GeSJ,ZhuangXL等：ActaAnaesthesiolScand.2003;47:466-471.MÄÄTTÄNENH,ANDERSONR等：ActaAnaesthesiolScand2002;46:882–886.AAIBIS与N2OBarrG,AndersonR等：无论单用或与其他麻醉药联合运用，N2O均不改变BIS值（BrJAnaesth.1999;82:827-830.）;呼气末N2O浓度在40%以上时的AAI值显著小于浓度在10%以下的值（Anaesthesia.2002;57:736-739.）。AAI和BIS均不能准确地反映氯胺酮的麻醉作用GeSJ,ZhuangXL等：CanJAnesth2003;50:1017-1022AAI数值受肌源性因素的影响七氟醚—瑞米芬太尼—阿曲