麻醉深度监测及临床意义.

麻醉深度监测及临床意义上海瑞金医院麻醉科于布为麻醉及麻醉状态定义麻醉深度麻醉深度监测临床判断仪器监测麻醉及麻醉状态定义麻醉的定义•1846年OliverWendellHolmes首先定义麻醉：病人对外科手术创伤不能感知的状态。•1957年Woodbridge将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统反射阻滞，以及意识消失。麻醉的定义•1986年Pinsker将麻醉分为三种成分：瘫痪、无意识和应激反应降低。•1987年Prys-Roberts麻醉包含两方面：对意识的抑制是麻醉的本质部分；对伤害性刺激反应的抑制必需的辅助措施麻醉的定义•1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。麻醉状态•麻醉的定义随着麻醉学发展而不断演化•现代麻醉已不可能有简单一致的麻醉定义•因此，提出麻醉状态的概念•麻醉状态包含两个层面的含义，即哲学意义上的麻醉状态，与临床麻醉状态。哲学意义麻醉状态•是指药物引起的可逆性的意识消失状态•不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛•只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆•无意识状态是阈值性的，故麻醉是“全或无”的“开关”状态，不存在深度临床意义麻醉状态•尚无界定严格、逻辑严密的定义•通常包括：意识消失（无痛）对伤害性刺激引起的应激反应有适度抑制肌肉松弛生命体征平稳对术中刺激无记忆麻醉状态•首先满足哲学意义麻醉状态---确保病人无意识---对术中刺激无记忆•其次满足临床意义麻醉状态---维持生命体征正常---满足手术需要麻醉深度麻醉深度•1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉•1847年Snow将乙醚麻醉分为五级。麻醉深度•1937年Guedel经典乙醚麻醉分期：第一期→痛觉消失期第二期→兴奋期第三期→外科手术期，又分为四级第四期→为延髓麻痹期麻醉深度•1942年开始应用肌肉松弛药，使经典的乙醚麻醉分期不再适用•1954年Artusio将经典乙醚分期的第一期扩展为三级：第一级无记忆缺失和镇痛第二级完全记忆缺失、部分镇痛第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制麻醉深度•哲学意义麻醉状态：无麻醉深度•临床意义麻醉状态：麻醉深度反映麻醉不同成分是否合适，没有简单统一的定义，也难以用一种指标对麻醉深度进行量化。麻醉深度监测麻醉深度监测概况麻醉深度的临床判断麻醉深度临床判断•是判断麻醉深度的基本方法•BP、HR可准确测量，其他临床体征不易定量•临床体征是机体对手术刺激反应和麻醉药抑制反应的综合结果，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度临床判断体征•心血管系统•眼征•呼吸系统•骨骼肌反应•皮肤体征•消化道体征麻醉深度仪器监测大多数方法被淘汰或需进一步完善BIS和AEP是目前较有希望监测Entropy最新的监测理想麻醉深度监测的标准1.显示知晓前浅麻醉阶段2.准确反映麻醉药体内不同浓度3.对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感4.即时显示结果5.在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度6.经济、使用方便。–目前所有麻醉深度监测仪均未达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。BIS的概念和原理•BIS是频率、振幅、位相三种特性脑电图定量指标•用0-100定量不同脑电信号频率的联系程度•BIS值高：低频和高频在同相→大脑皮层功能完整性良好→清醒状态•BIS值低：低频和高频成分相异→皮层功能的完整性下降→麻醉状态BIS的临床意义•反映大脑皮质的兴奋或抑制状态•与镇静、意识、记忆有高度相关•监测麻醉深度中的镇静成分•与正常生理睡眠密切相关•对镇痛成分监测不敏感。BIS的临床意义•反映主要抑制大脑皮质麻醉药的镇静或麻醉深度硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪唑安定挥发性吸入麻醉药•与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性BIS与睡眠、镇静及麻醉深度的关系BIS病人状态睡眠阶段EEG表现100清醒高频低幅的EEG信号，α波和β波90轻中度镇静浅睡眠阶段（快眼运动）8070深度镇静60全麻状态中睡眠阶段高幅低频的EEG信号，δ波和θ波5040深麻醉状态深睡眠阶段3020100平坦的脑电波BIS的临床意义•BIS≈63，95%病人不发生术中知晓•BIS53，99%病人不发生术中知晓•BIS50，确保术中无知晓，术后无记忆BIS的优点1.更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减少麻醉药用量2.确保病人术中无知晓、术后无记忆3.提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间4.使术后意识恢复更完全5.降低术后恶心、呕吐发生率6.指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平7.用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间BIS存在的问题1.BIS监测意识水平时，尚无一个意识消失和恢复的绝对值2.BIS监测意识水平存在滞后现象3.BIS监测意识水平缺乏敏感性AEP的概念与原理•听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一个感觉•听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失•AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动AEP的概念与原理•AEP共11个波形，分3个部分•BAEP，刺激后0~10ms出现，主要反映刺激传至脑干及脑干的处理过程•MLAEP，刺激后10~100ms出现，主要反映中间膝状体和颞叶原始皮层的电活动•LLAEP，刺激100ms后出现，主要反映前额皮质的神经活动AEP的概念与原理•BAEP与吸入麻醉药的作用有一定程度关，但在临床剂量静脉麻醉作用下无明显变化•LLAEP则过于敏感，在小剂量麻醉药作用下即可完全消失•MLAEP与麻醉深度有较好的相关性，与大多数麻醉作用呈剂量依赖性变化，适于麻醉深度的监测•MLAEP原始波形变化不易观察，且易受干扰，故Mantzaridis等提出以AEPindex监测麻醉深度AEPindex•AEPindex是AEP形态的数量化•由MLAEP波形每2个连续0.56ms节段之间的绝对差平方根的和计算而来•经典AEPindex采用MTA模式提取诱发电位，处理时间长，对预测术中知晓和体动将发生延迟•A-LineAEP监测仪，采用ARX模式提取诱发电位，分析时间仅需2~6秒。结果更直观、更简便，并且能迅速、实时反映麻醉深度的变化AEPindex临床意义•反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分•反映皮层下脑电活动，监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分AEPindex临床意义•AEPindex数值为0~100•60~100→清醒状态•40~60→睡眠状态•30~40→浅麻醉状态•30→临床麻醉状态•AEPindex≈45.5，50%病人发生体动•33时，发生体动的可能性小于5%AEPindex的优点1.使麻醉维持更平稳2.减少麻醉药的用量3.确保病人术中无知晓、术后无记忆4.可更准确地判断意识的有或无5.可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛等成分，预测病人体动6.更全面的反映麻醉深度7.可瞬时监测麻醉深度变化AEPindex存在的问题•AEPindex监测仪对使用环境要求较高。•由于诱发电位弱，易受干扰•AEPindex监测不适用于听力障碍的病人BIS与AEPindex比较•BIS监测的是皮层自发脑电位，AEPindex监测的是诱发脑电位•BIS不能预测伤害性刺激的体动反应，而AEPindex可预测•BIS和AEPindex监测意识消失具有类似特异性，但灵敏度AEPindex高于BIS•AEPindex较BIS能更加可靠地反映意识的存在与消失BIS与AEPindex比较•AEPindex和BIS反映病人麻醉深度的变化趋势是一致•麻醉诱导、气管插管、切皮时AEPindex反应比BIS快•术中AEPindex和BIS的改变与临床反应一致•苏醒期BIS的变化稍缓慢，数值逐渐升高，而AEPindex则是瞬时反应•BIS可预测麻醉苏醒过程中意识的恢复；AEPindex则是测定麻醉清醒的可靠指标Entropy的概念•Entropy首先由德国物理学家RudolfClausius于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量。•Entropy现已成为模糊数学方法的内容之一•医学上entropy常用于生物电的采集和处理•Datex-Ohmeda公司从1999年开始研究用entropy的方法采集和处理原始EEG和FEMG的电信号用于监测麻醉深度。并于2002年研制出entropy麻醉深度监测Entropy临床意义•Entropy测定是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关•Entropy值高→EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性→清醒状态。Entropy值低→电信号越规则麻醉状态Entropy临床意义•Entropy的2个参数•fast-reactingentropy,RE：对面肌的活动敏感，即FEMG，反应时间快(2秒)，常是镇痛不足的信号；当RE快速升高时，表明麻醉恢复•stateentropy,SE：SE总是低于或等于RE，反映麻醉药的镇静效应，不受面肌突然反应的影响Entropy临床意义•Entropy以0-100表示•100→完全清醒，反应灵敏•60→临床意义麻醉深度•40→有意识的概率很小•0→皮质脑电抑制Entropy临床意义•Entropy的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似麻醉深度监测的前景–迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法。–BIS和AEPindex是临床麻醉深度监测较理想的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而Entropy的临床价值仍需进一步观察。–期望一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中觉醒的问题并不现实。–麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测必须是多指标、多方法综合监测的结果。谢谢