黄碧波临床路径病历质控201407

临床路径病历书写与质量控制1主要内容临床路径实施背景临床路径实施步骤临床路径病案质量监控的重点《临床路径病案书写与评估标准》的设计临床路径实施背景3一、临床路径实施背景1.定义临床路径（cliniealpathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。一、临床路径实施背景2.起源它最初源于美国Dupont公司在1957年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法（criticalpathsmethod，CPM）”1985年，美国马萨诸塞州波士顿TheNewEnglandMedicalcenter的护士KarenZander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。一、临床路径实施背景3.在国内外的实施临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用2004～2005年，各国应用CP的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％～40％；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％～15％。一、临床路径实施背景1996年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将CP介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索直到2001年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道一、临床路径实施背景从2003年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多从2003～2009年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162家。除港澳台外，我国大陆的31个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到3.87％一、临床路径实施背景实施意义1.实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。2.是引导医院做到“三个转变”、“三个提高”的重要手段。一、临床路径实施背景卫生部试点2009年起组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。在3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，各地按照试点工作整体要求，探索性开展工作。全国推广对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善的基础上，使之能够更好地推广并为临床工作服务。2013年在全国推广。一、临床路径实施背景CP试点实施成效1.保障了医疗质量与安全2.提高了医疗服务效率3.控制了医疗费用增长4.进一步规范了临床用药一、临床路径实施背景CP是当前医改的重点工作医院评审(四、临床路径与单病种质量管理与持续改进)将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,医院有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制根据本院医疗资源情况，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院文件，实施教育培训临床路径实施步骤13二、临床路径实施步骤实施临床路径应具备前提条件具备以病人为中心的服务标准临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障相关科室有良好的流程管理文本和训练关键环节具有质控保障紧急情况处置和警告值报告制度能力评估二、临床路径实施步骤具体实施步骤：1.健全组织体系构建临床路径管理上的三级结构,即成立医院临床路径领导小组、医院临床路径指导评价专家组和科室临床路径实施小组,完善临床路径运行的组织体系,明确人员、职责和分工二、临床路径实施步骤2.病种选择根据医院的实际情况,筛选出发病率高、医疗费用高、诊断明确、手术或处置方式差异小的病种病种范围按照疾病诊断ICD—10编码与ICD—9—CM—3相结合的方法进行界定和分类选择病种范围以卫生部公布的临床路径表单为样表制定本专业的单病种临床路径二、临床路径实施步骤3.全员培训首先要对相关科室人员进行教育培训,以便于大家对临床路径的概念、意义及具体的实施方案有充分的了解,从而能够更好的明确各科室和医务人员的责任,为实施临床路径做好思想上的准备。二、临床路径实施步骤4.制定临床路径文本路径内容及表格制定各科室临床路径实施小组对收集的资料进行归类、讨论和分析,制定出表格式路径图,即以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育及出院计划等医疗护理服务活动为纵轴的日程计划表二、临床路径设计步骤4.制定临床路径文本专家审议临床路径指导评价专家组根据科室临床路径实施小组草拟的临床路径文本,对其资料收集、信息提取、循证情况、基本项目框架、路径的内容等进行核查和论证,提出修改建议,与临床路径实施小组的成员达成共识后,对临床路径的文本进一步完善,直至定稿二、临床路径实施步骤4.制定临床路径文本制定配套诊疗管理文件根据临床专业和管理目标,制定与临床路径相配套的诊断治疗标准、准入标准、排除标准、临床路径实施效果的评价指标与变异分析表等二、临床路径设计步骤4.制定临床路径文本形成医、护、患三个版本同时制定医师版护理版和患者版的临床路径,三个版本内容基本相同但各有侧重,以促进医患交流,加强患者的参与和监控,保证临床路径实施的落实二、临床路径实施步骤医师版临床路径表1患者版临床路径告知单2临床路径变异记录单344护理版临床路径表住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)手术日前1天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：医师版临床路径以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（术后第二天）入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作患者版临床路径告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（术后第二天）入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作患者版临床路径告知单日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生临床路径变异记录单收集资料路径实施小组科室草拟文本讨论论证修改定稿上报选择病种科室二、临床路径实施步骤患者入院准入标准排除进入CP选择进入CP按CP流程实施诊疗退出CP继续CP出院变异分析二、临床路径实施步骤CP病历质量监控的重点31临床路径基本要求对某一个病种治疗过程中的医疗行为进行标准化有时间顺序要求，有每日诊疗工作要求有医嘱要求在一定的时限内实现预期目标从而规范医疗行为，达到既减少费用又保证医疗质量的目的CP质量监控特点CP质量监控特点紧密联系临床路径，既有共性又有特性根据临床路径的共同特点确定病案书写质量监控的一般标准。根据每一个单病种临床路径的特殊性确定临床路径病历书写质量监控的特殊标准。CP的主要形式临床路径标准住院流程主要包含适用对象、诊断依据、治疗方案的选择、标准住院日、进入路径标准、出院标准、变异及原因分析临床路径表单对住院期间的每一天提出每日主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变异记录、医师签字、护士签字CP的主要特点进入路径依据预期结果评估多学科的服务措施病人及其家人的教育出院计划变异的记录CP病历书写专项要求入院记录应包含病例入选临床路径的依据病程记录应记录医疗过程按照临床路径标准住院流程进行的情况，以及按照临床路径表单中规定的日程或分阶段执行的情况与效果对临床路径目标实现的评估如果病情发生变异应仔细记录出现的变异情况并分析原因临床路径“适用对象”和“入选标准”检查项目主要是：入院记录初步诊断首次病程记录初步诊断出院记录出院诊断病历首页出院诊断CP病历质控专项内容临床路径“诊断依据”检查项目主要是：入院记录首次病程记录上级医师查房记录CP病历质控专项内容临床路径“预期结果”“评估”检查项目主要是：首次病程记录病程记录上级医师查房记录CP病历质控专项内容临床路径“治疗方案的选择”“治疗方案与药物选择”检查项目主要是：首次病程记录中治疗计划上级医师查房记录病程记录医嘱CP病历质控专项内容临床路径“必需要做的辅助检查和选择的辅助检查”检查项目主要是：病程记录上级医师查房记录医嘱CP病历质控专项内容临床路径“出院标准”检查项目主要是：出院前病程记录出院前上级医师查房记录临床路径“出院计划”检查项目主要是：出院前病程记录出院记录CP病历质控专项内容临床路径表单“重点医嘱”检查项目主要是：长期医嘱临时医嘱病程记录上级医师查房记录CP病历质控专项内容临床路径“变异及原因分析”检查项目主要是：病程记录上级医师查房记录知情同意书的补充内容是否准确记录病情变异情况并分析原因及对临床路径的影响。CP病历质控专项内容拟施手术及术前评估围手术期病程记录出院标准及出院计划CP外科病历质控专项内容临床路径医嘱执行情况执行时间符合病程记录须与病程记录中分析的治疗、检查方案一致CP医嘱单质控专项内容CP病历质量监控的重点1.CP病案质量监控依据前卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）《病历书写基本规范》《22个专业112个病种临床路径》《三级综合医院评审标准（2011版》CP病历质量监控的重点2.疾病编码与准入标准CP病历质量监控的重点2.疾病编码与准入标准心肌梗死——第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）静脉溶栓治疗CP病历质量监控的重点2.疾病编码与准入标准第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。CP病历质量监控的重点2.疾病编码与准入标准社区获得性肺炎（第一诊断必须符合ICD-10:J15.901）当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径CP病历质量监控的重点2.疾病编码与准入标准子宫肌瘤临床路径（第一诊断必须符合ICD-10:D25)经腹子宫全/次全切除术（主要手术编码必须符合ICD-9-CM-3:68.39/68.49)CP病历质量监控的重点3.重点项目诊疗规范治疗：术前（后）特异性医嘱例：下肢静脉曲张术前用药：鲁米那阿托品术后6小时普食，抬高患肢30度术后口服肠溶阿斯匹林三、CP病历质量监控的重点3.重点项目诊疗规范吉兰-巴雷选择用药:1.免疫球蛋白静脉滴注2.血浆置换3.大剂量甲基泼尼松冲击4.对症治疗和防治并发症的相关药物CP病历质量监控的重点3.重点项目诊疗规范慢性硬脑膜下血肿(手术日为入院第2天)1.麻醉方式:局部麻醉+镇痛:患者无法配合,酌情考虑全麻2.手术方式:慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术3.钻孔置硬脑膜下持续引流4.术后保持硬脑膜下持续引流,观察性状及记量CP病历质量监控的重点4.执行临床路径制定的时间诊断时间治疗时间疗效时间出院时间CP病历质量监控的重点4.执行临床路径制定的时间入院时间（急诊接诊－入院）入院后治疗时间（急性心梗）术前住院日术后住院日住院时间CP病历质量监控的重点5.符合临床路径的出院标准（效果评估）例1：原发急性闭角型青光眼高眼压得到控制前房恢复