雇主责任保险投保单

雇主责任保险投保单投保单号：投保人：联系地址：邮政编码：电话：传真：1.被保险人名称：联系地址：邮政编码：电话：传真：网址：2.被保险人性质：□国家机关□事业单位□社会团体□学校■企业□个体工商户请说明所在行业：建筑施工特级企业3.被保险人营业范围：4.被保险人工作人员总人数：根据生产情况变动，其中高级职员姓名，职务，健康情况，请说明：其他类型工作人员说明（如工作类型、人数、健康情况）：注：如必要，请附工作人员基本情况清单。5.过去三年是否投保过与雇主责任相关的保险？□是□否过去三年损失情况如何？□有□无如果有，请说明：保险期间保险人数损失情况获赔情况6.是否按照《工伤保险条例》参加工伤保险？□是□否如果是，过去三年被保险人参加工伤保险的情况：保险期间保险人数损失情况获赔情况7.工作人员上岗前，是否经过岗位培训？■是□否培训时间一般多长？8.是否拥有专职医疗人员？□有■无如果有，请列明数量：9.与最近的医院的距离：请提供医院名称：10.是否全部工作人员参加医疗保险？□是□否如果否，请说明情况：装订线11.劳动合同中对被保险人工作人员伤、残或死亡及职业性疾病等规定的赔偿原则及限额：注：经保险人要求，被保险人应将与工作人员签订的劳动合同或其复印件交由保险人存档。12.其他需要特别说明的情况：以下为投保信息13.责任限额/免赔额（1）每人伤亡责任限额：20万元（2）每人医疗费用责任限额：5万元（3）法律费用责任限额：（4）累计责任限额：（5）每次事故每人医疗费用免赔额：注：可根据工作人员类型确定差别责任限额。14.附加险情况：□附加罢工、暴动、骚乱责任保险□附加核子辐射责任保险□附加公务出国责任保险□附加误工补助补充责任保险□附加第三者责任保险：每次事故责任限额：每次事故每人伤亡责任限额：累计责任限额：每次事故财产损失免赔额：15.保险期间：1年，自2008年月日零时起，到年月日二十四时止。16.保险费支付日期：17.保险合同争议解决方式选择：□提交仲裁委员会仲裁；□诉讼。备注：投保人声明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。投保人（签章）年月日--------------------------------------------------------------------------------------装订线