鼻咽癌护理教学查房.

宁医大总院肿瘤医院宁医大总院肿瘤医院鼻咽癌放疗二科：王文娟宁医大总院肿瘤医院护理教学查房病例报告宁医大总院肿瘤医院姓名:李新保性别:男年龄：47岁诊断：鼻咽非角化鳞状细胞癌患者2010年以“右上颈部肿物”起病，2011年1月出现轻微头痛，此后右颈部肿物缓慢增大，2012年3月发现右侧下颈部，左侧颈部多个肿物，缓慢增大，口服消炎药可缩小，一直未予重视。2013年4月发现双侧上颈部肿物增大明显，局部疼痛，口服药物治疗效果不佳，且出现晨起回吸性血涕，7月就诊宁夏人民医院，行左下颈部肿大淋巴结活检病理报告：左颈部淋巴结转移性上皮来源恶性肿瘤，考虑鼻咽癌可能性大；进一步查鼻咽，鼻窦CT提示：鼻咽后壁增厚并颈部多组淋巴结肿大，融合；鼻咽镜检查提示：鼻咽部黏膜略隆起，表面尚光滑，双侧咽隐窝对称；活检病理报告：符合鼻咽部黏膜非角化鳞状细胞癌。确诊后建议放疗遂收我科。患者入院后精神食欲可，大小便正常.简要病史宁医大总院肿瘤医院病因病理临床表现检查检验治疗护理护理诊断护理教学查房内容宁医大总院肿瘤医院鼻咽解剖咽隐窝鼻咽腔横断面示意图宁医大总院肿瘤医院鼻咽癌的发病因素遗传癌前病变环境因素病毒感染空气污染发病因素饮食习惯宁医大总院肿瘤医院NPC的形态一般分为四种类型：病理分类①结节型：肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。结节性②菜花型：肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。菜花型宁医大总院肿瘤医院病理分类③溃疡型：肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。溃疡性④混合型：兼有菜花型和溃疡型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。粘膜下浸润型宁医大总院肿瘤医院临床表现症状体征转移途径临床分期宁医大总院肿瘤医院临床表现1涕血或鼻衄回缩性涕血是鼻咽癌早期症状之一，因肿瘤生长于鼻咽癌腔内，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时，摩擦而出现，甚至可出现鼻衄。病灶表面是溃疡或菜花型者，这一症状更常见。2耳鸣、听力减退是鼻咽癌早期症状之一。因瘤灶浸润、压迫咽鼓管，使鼓室形成负压而出现耳鸣或听力减退、耳内闷塞感，还可出现他性中耳炎。症状宁医大总院肿瘤医院临床表现3.鼻塞常为单侧肿瘤堵塞后鼻孔所致位于鼻咽前壁的瘤更易引发。4.头痛多为单侧颞、顶或枕部的持续性疼痛，往往由于有颅神经损害或颅底骨质破坏，或鼻咽局部炎性感染或神经血管反射性通所致。症状宁医大总院肿瘤医院临床表现1.颈淋巴结肿大肿瘤转移至颈淋巴结所致，颈部肿大之淋巴结无疼痛质硬、早期可活动。2.眼部症状肿瘤侵犯眼眶或眼球相关的神经，可出现视力障碍甚失明，视野缺损，复视，眼球突出及活动受限。体征宁医大总院肿瘤医院临床表现3.颅神经损害症状以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经累较多，面神经、嗅神经、听神经则较少受累。4.远处转移鼻咽癌可转移至全身各个部分，但以骨、肺肝多见。体征宁医大总院肿瘤医院临床表现直接扩散肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯颈椎，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。淋巴转移鼻咽粘膜有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发生淋巴结转移，约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。血性转移常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处转移途径宁医大总院肿瘤医院Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期任何T、N和M1该患者为：T3N3M1临床分期临床表现宁医大总院肿瘤医院化验检查间接鼻咽镜检查纤维鼻咽镜检查颈部活检鼻咽侧位片颅底片及CT检查磁共振成象检查血、尿便常规心电图B超宁医大总院肿瘤医院治疗方法治疗方法宁医大总院肿瘤医院治疗方法(1)适应症：①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、Ⅱ级，恶性混合瘤的早期病例。②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。③放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。(2)禁忌症：①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。手术治疗宁医大总院肿瘤医院鼻咽癌化疗的指征(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者;(2)任何病人怀疑有远处转移者;(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗;(4)作为放疗前增敏作用的化疗;(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。治疗方法化学治疗宁医大总院肿瘤医院治疗方法1、早期（Ⅰ期Ⅱ期）鼻咽癌可首选单纯根治性放射治疗；2、中、晚期（Ⅲ期、Ⅳ期）病人可作计划性术前和/或术后放射治疗；3、低分化鳞癌或未分化癌可首选放射治疗；4、晚期病人可作姑息放射治疗；5、术后放射治疗的指针a.手术后切缘阳性，肿瘤残留或安全边界不够；b.广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜受侵；c.颈部软组织受侵。放射治疗宁医大总院肿瘤医院护理诊断焦虑与恐惧与感到个体健康受到威胁有关营养失调与放疗，化疗有关潜在皮肤完整性受损与放疗有关口腔黏膜改变与放疗，化疗有关感染与放疗，化疗有关潜在并发症张口困难宁医大总院肿瘤医院护理（一）、焦虑与恐惧的护理鼻咽癌患者常较悲观,情绪低落,当出现放疗反应时,更易丧失治疗信心,因此调节患者的心理状态,进行心理护理非常重要。向患者讲解放疗的意义,口腔黏膜急性反应及张口受限等并发症发生的原因，让患者理解坚持有效地预防及治疗措施对减少并发症发生的，消除患者的恐惧感,鼓励其树立战胜疾病的信心，其积极配合治疗。宁医大总院肿瘤医院二）、营养失调的护理放疗时唾液腺的损伤和化疗后恶心,味觉异常等影响患者食欲,合理的饮食能增强机体对放疗的耐受力和免疫力。宁医大总院肿瘤医院忌食辛辣刺激食物高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、宜消化的清淡食物多进食蔬菜水果增加维生素的摄取选用鱼肉，牛奶，牛肉等蛋白质丰富的流质或半流质食物以提高机体免疫力多饮水，每天水分摄入≥3000ml宁医大总院肿瘤医院（三）、皮肤的护理保持照射野标记的清晰，不能私自涂改照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒，胶布，肥皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射选择宽松柔软的棉质衣物减少对照射野皮肤的摩擦保持照射野皮肤的清洁干燥宁医大总院肿瘤医院（四）、口腔黏膜的护理保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次软毛刷刷牙口腔黏膜反应者用3%-5%的碳酸氢钠溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口超声雾化吸入口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口宁医大总院肿瘤医院（五）、鼻塞的护理（1）不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。（2）鼻粘膜少量出血时，可在鼻上部放置冰袋或用1%呋喃西林麻黄素滴鼻。大出血时，立即平臣头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用手指压住颈外动脉止血，并遵医嘱对症处理。宁医大总院肿瘤医院（3）教患者正确的掌握简易鼻咽冲洗器的冲洗方法。放疗一开始，即行鼻腔冲洗，每日1-2次，放疗前或睡前进行。冲洗液体为温开水或专用鼻腔冲洗剂，冲洗液体量为500-1000ml，冲洗器放入鼻腔1~1.5cm，水从口腔出来，有出血时禁止冲洗。（鼻腔冲洗的目的是清除鼻咽腔粘膜表面的分泌物，减轻放疗反应，增加癌细胞对放射线的敏感度。）宁医大总院肿瘤医院（4）护士应告知病人鼻腔冲洗的意义和重要性，防止因冲洗不彻底或未按时冲洗而导致鼻咽部感染或影响放疗效果。指导患者观察冲洗物的颜色及性质，有出血及时告知医生，避免引起鼻咽部大出血的发生。指导病人坚持终生行鼻腔冲洗。宁医大总院肿瘤医院（六）、积极预防感染（1）做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作，接触病人前应认真洗手。（2）保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次20-30min。（3）放化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。宁医大总院肿瘤医院（4）限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，避免医院感染。（5）观察、记录、报告任何感染的症状和体征。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、皮肤损伤等。宁医大总院肿瘤医院（七）、张口困难放疗后张口困难：是鼻咽癌根治性放疗后的一种晚期放射性损伤，是鼻咽癌根治治疗的后遗症之一。分级：Ⅰ级：张口受限，门齿距2.0-3.0cmⅡ级：进干食困难，门齿距1.1-2.0cmⅢ级：进软食困难，门齿距0.5-1.0cmⅣ级：门齿距小于0.5cm宁医大总院肿瘤医院原因放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，从而导致张口困难，对患者日后生活造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼。宁医大总院肿瘤医院锻炼步骤上牙与下牙相互有节奏的叩击作响，用力不宜过大，所有的牙齿都叩到。叩齿宁医大总院肿瘤医院患者最大限度地张口，形似打哈欠，充分暴露口腔，停住数秒，然后闭口，不发生上下牙间的叩击音。开口与闭口宁医大总院肿瘤医院口唇闭合，上牙与下牙交替进行前伸与侧向锻炼，使牙齿的咬合面受到摩擦，前伸锻炼时，下頟前牙需要越过覆盖的上前牙。磨牙宁医大总院肿瘤医院口唇闭合，用力使颊部吹鼓如半球形，保持10秒还原，再用力吸纳，使颊部尽量凹陷，同样保持10秒还原。咀嚼肌锻炼宁医大总院肿瘤医院头颈向前后、左右侧弯，动作宜缓慢，幅度不宜过大。颈肌锻炼宁医大总院肿瘤医院练习作舌前伸、后缩、卷动等每日数次。舌肌锻炼宁医大总院肿瘤医院