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鼻炎一、鼻炎的分类传染性鼻炎分为急性的和慢性的。慢性鼻炎包括萎缩性鼻炎和肉芽肿性鼻炎。非传染性鼻炎分为过敏性(变应性)鼻炎和非变应性鼻炎。变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎(又称枯草热或花粉症)。非变应性鼻炎又分为鼻溢型、充血型、干型。充血型包括药因性鼻炎、心因性鼻炎、怀孕导致的鼻炎、激素导致的鼻炎和感冒导致的鼻炎。药因性鼻炎是由于长期使用性药、血管舒张型抗高血压药、刺激β受体的抗高血压药、支气管扩张药、抗抑郁药或避孕药片造成的。然而,最常见的原因是过度使用拟交感神经药鼻塞滴剂。[1]二、鼻炎的症状及致病机理鼻炎的主要症状有打喷嚏、水样鼻涕、鼻粘膜肿胀(鼻塞)。黏膜肥大细胞与抗原结合后分泌组胺,打喷嚏是由组胺刺激鼻粘膜内的三叉神经引起的。为了缓解喷嚏的症状副交感神经会兴奋,释放乙酰胆碱,导致腺体分泌亢进,从而产生水样鼻涕,也有百分之十是组织胺直接刺激黏膜血管导致血浆渗漏造成的。鼻塞是鼻粘膜间质水肿血浆渗漏和鼻粘膜血管充血共同引起的。图来自JapaneseGuidelineforAllergicRhinitis2014三、变应性鼻炎的治疗进展变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR)是身体对某些过敏原等敏感性增高而在鼻部出现的异常反应。是以突然和反复发作性鼻痒、打喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状的一类鼻科常见病。喷嚏以清晨和睡眠为最严重,部分病人伴有眼睛发红,发痒及流泪等过敏性结膜炎的症状。鼻腔检查显示鼻腔粘膜苍白水肿,并有水样粘液。有季节性反复发作或常年性反复发作病史,因此分为季节性(间歇性)与常年性(持续性)变应性鼻炎。该病是机体接触外界过敏原后所引起的以IgE介导为主的Ⅰ型变态反应性鼻黏膜炎性反应疾病。AR患病年龄大约在10~40岁,随着工业化的进展,现代生活方式和生态环境的污染(尤其室内装潢材料中苯、甲醛等有害物质严重超标等因素),AR发病率有全球性增长趋势,被视为“21世纪的流行病”。其全球平均发病率为10%~25%。治疗方式的选择取决于鼻炎的严重性、鼻炎的类型和患者的生活方式。下面将详述国内外各种疗法。1、避免与变应原接触尽量避免暴露于致敏物是最有效的治疗方法,可减少许多常年性的诱发因素。植物类:如花粉、艾篙花粉、葎草花粉、法国梧桐花粉;动物类:所有温血动物,包括鸟类,羽毛、狗毛、猫毛、蟑螂、动物皮屑;微生物类:屋尘螨、真菌粉尘螨、戸螨、酵母菌、烟曲霉素;食物类:牛奶、鸡蛋、带鱼、海虾、黄鳝等;刺激物如烟雾、生活物品棉絮。2、药物治疗2.1肥大细胞稳定剂稳定肥大细胞的细胞膜,阻止肥大细胞脱颗粒,从而抑制组胺、5-羟色胺、慢反应物质等过敏反应介质的释放,进而阻抑过敏反应介质对组织的不良反应。主要有色甘酸钠喷雾剂、酮替芬、奈多罗米钠和四唑色酮。2.2化学中介受体拮抗剂2.2.1抗组胺药抗组胺药主要是H1受体拮抗剂,它能与组胺竞争效应细胞上的组胺H1受体,使组胺不能同H1受体结合,从而抑制其引发过敏反应的作用。可有效减少喷嚏、鼻发痒和流涕,但对于鼻塞症状无效。第一代抗组胺药大多有中枢抑制和抗胆碱能作用,不能用于青光眼、前列腺肥大、哮喘患者。第二代抗组胺药如氯雷他定、西替利嗪、非索非那定等,抗组胺作用明显增强,且克服了中枢抑制作用,所以常被作为一线药用于治疗轻度过敏性鼻炎。新一代抗组胺药为第二代抗组胺的活性代谢物和光学异构体,它们保持了第二代组胺药镇静作用较小的特性,同时没有第二代的心脏毒性,如非索非那定、地氯雷他定、阿司咪哩的活性代谢产物替卡咪哩和左西替立嗦。富马酸卢帕他定是一种具有组胺H1受体和血小板活化因子(PAF)受体双重拮抗作用的新型抗过敏药,高度亲和H1受体,其抗组胺活性比特非那定、氯雷他定、西替利嗪、羟嗪(安他乐)、苯海拉明更强,而与地氯雷他定相当。在动物实验中,富马酸卢帕他定显示出很强的抗组胺作用和PAF受体阻断作用。此外,对肥大细胞脱颗粒、中性粒细胞和嗜酸细胞移动以及细胞因子释放均具有抑制作用。[2]2.2.2白三烯受体拮抗剂过敏反应早期,花生四烯酸从膜磷脂释放,经环氧合酶代谢产生前列腺素和血栓素,经脂氧合酶作用产生白三烯。在过敏性鼻炎患者的鼻腔分泌物中可以检测到白三烯存在。白三烯受体拮抗剂通过与半胱氨酰白三烯受体选择性结合,竞争性地阻断半胱氨酰白三烯的作用,进而阻断器官对半胱氨酰白三烯的反应。白三烯受体拮抗剂单一治疗被证实可有效减少过敏性鼻炎的发作频率和症状的严重程度,并改善生活质量。例如普仑司特能显著缓解鼻粘膜肿胀。扎鲁司特显著缓解鼻充血、鼻漏和喷嚏等症状。孟鲁司特在美国是唯一一个应用于临床用来治疗过敏性鼻炎的白三烯受体拮抗剂,治疗患有春、秋季过敏性鼻炎的患者,与安慰剂对比还能够显著改善夜间难以入睡、易醒。2.2.3前列腺素D2和血栓素A2受体拮抗剂雷马曲班Ramatroban通过阻断凝血恶烷受体增强鼻腔粘膜血管的渗透和抑制嗜酸性粒细胞迁移,通过阻断CRTh2和一部分前列腺素D2受体抑制嗜酸性粒细胞迁移。他们能强效延迟对鼻腔堵塞的影响。[1]2.3Th2细胞因子抑制剂IPD抑制Th2细胞因子的生产,如T淋巴细胞中的IL-4、IL-5,减少过敏性炎症。没有嗜睡的副作用发生。[1]2.4类固醇肾上腺皮质激素,尤其是糖皮质激素用于过敏性鼻炎的治疗,能抑制炎性介质的产生和释放,抑制参与炎症反应的免疫细胞的活性和数量,提高机体对毒素的耐受力,所以对变态反应有较强的拮抗作用。给药方式包括全身用药和局部吸入。为避免全身用药所致的不良反应,多采用局部吸入。目前应用皮质激素鼻喷雾剂治疗过敏性鼻炎是国际公认的有效的治疗方法之一,已经被ARIA推荐为治“一线用药”。是治疗中、重度过敏性鼻炎的国际公认的治疗方法,尤其对于严重或持续症状效果显著,安全且耐受性良好。它可显著改善症状。如布地奈德鼻喷雾剂、曲安奈得鼻剂,其作用机制主要是增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性,抑制介质的释放,并促进其代谢,减少循环炎症细胞的数量。抑制免疫反应和降低抗体合成,毛细血管的渗出,减少粘性细胞,从而迅速缓解症状。许多随机、双盲的长期研究都证实,几乎所有使用该药的儿童都不会影响到自身内源性皮质醇的产生,也不会影响到生长发育。2.5解充血药鼻内充血是过敏性鼻炎最严重的症状之一,减充血剂具有拟交感活性,经鼻使用减充血剂可使鼻粘膜血管收缩,减少组织的肿胀,有效缓解鼻充血致鼻塞,改善鼻腔通气,常和抗组胺药合用,由于这类药物会引起反跳性鼻充血,因此在过敏性鼻炎的长期治疗中不推荐使用。减充血剂包括口服的伪麻黄碱、去氧肾上腺素和鼻腔内局部应用的盐酸轻甲哩琳、去氧肾上腺素、麻黄素等。但口服不良反应较多,有兴奋、鼻粘膜干燥、青光眼、疼痛、高血压(非选择性血管收缩型)、失眠、烦躁不安、震颤、尿储留、心悸、心动过速和期外收缩等。对于患有心脏病、高血压、甲状腺疾病、糖尿病、前列腺肥大所致排尿困难的患者使要谨慎。且鼻用减充血剂有可能导致药物性鼻炎,连续应用几天后反跳性引起鼻腔充血和水肿。因此,鼻喷减充血剂的使用时间为3~5天。2.6β2受体激动剂具有松弛支气管平滑肌的作用,常用短效剂,如沙丁胺醇、特布他林,是哮喘合并过敏性鼻炎的首选药物。2.7抗IgE抗体目前抗IgE抗体是一个很有前景的药物,该药通过抑制炎症级联反应中的主要启动因子而发挥功能。奥马珠单抗(Omalizumab)是人工合成的单克隆抗IgE抗体,可直接作用于IgE及其高亲和力的Fc受体结合位点,减少血清游离IgE水平,同时使肥大细胞及嗜碱粒细胞IgE受体表达降低,有效地阻止血清游离IgE与肥大细胞及其他效应细胞的结合,从而阻止IgE介导的炎症反应。Omalizumab可有效地减少AR症状,阻止病情变化,并可减少患者对类固醇药物的依赖。此外,该药还有一个潜在优势,特别是对那些同时合并其他过敏性疾病(变应性眼结膜炎,特应性皮炎,食物过敏)的患者非常有效。[3]2.8中药辛夷鼻炎丸。辛夷鼻炎丸其处方由苍耳子、辛夷、薄荷、防风、山白芷、菊花、紫苏叶、广藿香、鹅不食草、板蓝根、鱼腥草、三叉苦、甘草组成,方中苍耳子温和疏达,味辛发散,散风热,化湿浊、通鼻窍。辛夷辛温发散,芳香透窍,其性上达,升达清气,有散风邪、通鼻窍之功。两药配伍散风邪,升清阳,化湿浊,通鼻窍,共为君药。薄荷宣散风热,清利头目,紫苏叶解表散风,防风解表散风,除湿止痛,白芷散风,排脓止痛,菊花疏散风热,清热解毒,以辅助君药增强宣散风热,通窍止痛之功,故为臣药。广藿香、鹅不食草芳香,化湿浊,通鼻窍,板蓝根、鱼腥草、三叉苦清热解毒消肿,以佐助君、臣化湿浊,解热毒,通鼻窍之功。甘草既可清热解毒,又能调和诸药,故为佐使药。诸药合用,共奏祛风通窍,清热解毒之功。[5]3、特异性免疫疗法包括皮下注射免疫治疗、舌下免疫治疗、特异性减敏治疗(LNIT)及近年探索的变应原基因免疫治疗。免疫疗法主要用于吸入性变应原所致的I型变态反应,它是通过用反复和递增变应原剂量的方法注射特异性变应原,提高患者对变应原的耐受能力,从而达到再次遇到变应原后不发病或虽发病,但症状轻。变应性鼻炎是由IgE介导的速发型变态反应性疾病,它是由于T淋巴细胞亚群功能异常乃至细胞因子免疫调控功能失调引起的。T辅助细胞2型(Th2)细胞因子的分泌增加促进了特异性IgE抗体的合成与分泌增加。有研究表明特异性免疫治疗能改善患者白细胞介素分泌失调状况,使变应性鼻炎患者细胞因子IL-6、IL-8、IL-12的分泌趋于正常化,这样通过改善机体的免疫功能来治疗变应性鼻炎。①皮下注射免疫治疗包括常规疗法和快速免疫疗法。常规疗法在剂量累加阶段,一般每次治疗注射1~2针,每周1次,共3~6个月;而在剂量维持阶段,每4~8周注射1针,免疫疗法的常规疗法的持续治疗时间长,一般达3~5年,患者一般难以坚持治疗。在临床实践中,快速免疫疗法的疗程较常规疗程大大缩短,注射次数减少。一般每1~3h注射1针,甚至可每15~60min注射1针,共1~4d,而在剂量维持阶段,每4~8周注射1针。其疗效与常规皮下注射免疫治疗无差别。②舌下免疫治疗疗效与皮下注射免疫治疗相似,尽管舌下免疫治疗所需的剂量是皮下免疫治疗的50~100倍,但是有研究表明,舌下免疫治疗是安全的,目前得到欧美很多国家的重视。张瑜等研究显示,舌下免疫治疗总有效率达84.5%,而且未发现明显局部或全身过敏反应。③特异性减敏治疗(LNIT)临床应用前景良好,LNIT的作用机制是将变应原作用在鼻黏膜时,增加了鼻分泌物中sIgA类封闭抗体,它与皮下免疫疗法产生的类封闭抗体一样,能首先与再次进入鼻黏膜的变应原结合。阻断变应原与亲细胞抗体IgE的结合,从而防止变应性鼻炎的发生。特异性减敏治疗与常规皮下免疫疗法相比,其疗效确切、副作用小,而且疗程更短。目前,也有关于免疫调节剂治疗变应性鼻炎的报道,其方法是对患者双下鼻甲黏膜下注射转移因子(TF)、胎盘肽(PF)或口服特非那丁(TD)。④变应性鼻炎的变应原基因治疗。近年来,分子遗传学的研究表明,变应性鼻炎可能存在着特异基因,也可能是一定的相关易感基因的相互共同作用而引起。现已经发现有多个与此相关的候选基因区,如与IgE水平相关的11q13区和细胞因子基因簇5q31的IL-4及12q等。[6]4、手术治疗目前多采用药物治疗,在药物治疗疗效不佳时,可考虑手术治疗。传统手术多采用激光、微波、低温等离子等治疗方法,但均对鼻腔粘膜造成一定损害,影响鼻腔的生理功能,现采用超声波鼻炎治疗仪治疗过敏性鼻炎。超声波鼻炎治疗仪(又称高强度超声波聚焦刀)。治疗方法:患者取半卧位,(1%丁卡因加1:1000肾上腺素棉片行两侧鼻腔粘膜表面麻醉两次,约10min更换棉片1次。首先使用CZB型超声波鼻炎治疗仪(重庆海扶技术有限公司生产),调节输出功率为2级,时间为20s。在鼻内镜下,使用超声波刀头放置鼻丘部及鼻中隔前上方,时间约6~10s,反复2次;完毕后将超声波刀头放置在下鼻甲后端,由后往前在粘膜上持续20s左右,反复2次;一侧做完后做对侧。术后患者无出血,不需止血和填塞。所有患者均在门诊治疗,时间约10~15min左右,无需住院
本文标题:鼻炎综述作业
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