鼻颅底外科手术入路的探讨黄晓明

鼻颅底外科手术入路探讨中山大学附属二院耳鼻咽喉-头颈外科黄晓明郑亿庆选择手术入路应考虑的基本因素：1.选择至病变的最短路径，避开重要结构。2.尽可能利用己存在的或潜在的“手术通道”。3.采用切除骨质的方法，尽量减少脑组织的牵拉。4.避免损伤神经血管蒂。5.注意外观。6.利于处理供血动脉，减少出血。7.便于结构重建，能保证自然腔隙的封闭。8.要考虑到再次手术的可能性。颅底外科手术的原则1.病人的需要，还是医生需要。2.熟悉颅底解剖及其变异。3.避免不必要的伤残。4.清楚认识自己的能力和手术效果。5.选择的手术入路可以减少对脑组织的牵拉。6.硬脑膜是头颈外科慎重的治疗边界，多科合作在颅底外科十分重要。各种前入路的优缺点入路缺点优点经颅入角倾斜可与前外侧开颅路径较深与经眶入路联合使用脑组织牵拉较重嗅觉可能丧失经筛骨空间受限（未扩大）路径短面部遗留瘢痕富于变化，用途多可扩大经鼻及鼻中隔显露狭小创伤小路径深在无瘢痕经上颌操作复杂无瘢痕（LeFortⅠ）时间较长创伤较大经口腔限于中线无瘢痕路径深在路径直接可造成颈椎不稳定一、面中掀翻颌骨拆装术入路优缺点一、术野的局限性及扩大方法受翼板的限制，影响侧方的显露，可将翼板折向外方或磨除，可与开颅入路联合应用。二、优点相对简单，不影响面容，一般不引起错位咬合，与其他术式结合使用，可进一步向上、向下、向外扩大术野。鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等位置深在，深部结构复杂，神经血管众多，此区域的肿瘤暴露直接关系到可否在明视下切除肿瘤。为此需要一种安全、可靠、理想的手术入路。自1994年起采用上颌骨翻揭复位术切除前、中颅底肿瘤，取得良好效果，予以介绍。二、上颌骨翻揭复位术（一）上颌骨外翻进路（二）上颌骨内翻进路术中根据情况可以切除鼻中隔后份和蝶窦以更充分显露中颅底。切除病变后，可行翻揭侧的下鼻甲切除，用下鼻甲粘膜修复鼻咽。同时行上颌窦开窗术以利于术后窦腔引流。结果23例鼻咽和中颅底病例，其中12例复发性鼻咽癌，11例为中颅底或颞下窝的肿瘤，包括腺瘤，恶性纤维组织的细胞瘤，肉瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤。12例鼻咽癌放疗剂量68~120Gy。术中均有清楚的手术边缘，但仍有2例镜下切除阳性。5年实际生存率为42%。并发症接受放疗者发生一定的张口受限。未行放疗者没有发现张口受限，该组病例经张口的训练可以预防。复发性鼻咽癌中2例出现硬腭瘘，予戴牙托。无一例发生上颌骨坏死。1例发生伤口肉芽组织，所有患者面部伤口满意。手术适应症：1）翼腭窝、后筛及蝶窦肿瘤侵及眶内、下区者；2）鼻咽良、恶性肿瘤及部分鼻咽旁间隙受侵者；3）颞下窝、翼腭窝、眶等处肿瘤；4）斜坡、颈椎等处良、恶性肿瘤。优点：1）能直接地显露肿瘤便于彻底安全地切除中颅底肿瘤的颅内、外部分；2）骨肌瓣有充分的血液供应；3）消除了其它手术入路技术上的缺点；4）颅底缺损能一期整复。缺点：面部遗留手术疤痕，下睑可能有轻度外翻可有口腔、鼻腔污染引起感染危险。本组无后遗面部明显疤痕及下睑外翻者。此术式推荐应用于前中颅底较大和累及多部位肿瘤的切除，对局限的肿瘤，仍应优先选用创伤小及安全完整地切除的手术入路。三、双冠状切口四、颅颌面联合切除术适应症：鼻腔鼻窦的恶性肿瘤以及口腔颌面部其他部位的恶性肿瘤波及颅前窝和/或颅中窝底，无远处转移。禁忌症：脑实质受侵，椎前间隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵圆孔、棘孔或破裂孔受累，或远处转移。颅颌面手术的优点：1）整块切除肿瘤；2）直视颅底，有效地保护颅内组织，估计侵犯程度；3）充分暴露颅底结构，有利于肿块切除和切除后修复。From:PatelSG.HeadandNeckSurgeryandOncologyFrom:PatelSG.HeadandNeckSurgeryandOncology五、经鼻内窥镜手术入路随着鼻内窥镜手术技术的不断成熟，对于某些疾病具有明显的优势，内窥镜颅底手术将成为外科中最具特色的临床技术。只是以往人们没有认识到，或者说被传统的学科观念束缚。最佳适应症脑脊液鼻漏修补（鼻颅底缺损的修复）鞍内垂体瘤切除术前颅底小范围（﹤2cm）占位性病变切除术侵入颅内筛蝶囊肿开放术局限性鼻咽纤维血管瘤放射性颅底骨坏死鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变或颅底转移癌的锁孔活检局限性复发性鼻咽癌明胶海绵筋膜漏孔漏孔经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术垂体肿瘤切除术侵入中颅窝的巨大筛蝶窦囊切除术前颅底脑膜瘤手术前手术后4年结果脑脊液鼻漏修补术20垂体瘤切除或占位性病变8侵入颅内的蝶筛囊肿及额筛囊肿切除术8前颅底脑膜瘤切除术3颅咽管瘤切除术1颅底转移癌5骨瘤6鼻咽纤维血管瘤8局限性复发性鼻咽癌9鼻内镜下鼻咽颅底骨坏死清除术鼻咽恶性黑色素瘤切除术鼻咽纤维血管瘤切除术经鼻内窥镜手术入路优点：避免开颅手术和颜面部切口的创伤全方位视野良好照明和放大进路直接、缩短手术时间手术程序简化提高手术疗效手术后恢复快经鼻内窥镜手术入路缺点:一手持镜，单手操作止血、吸引、手术不能同时进行危险结构多、解剖变异大、风险高一旦出现颅内出血，很难抢救经鼻内窥镜颅底手术的技术要求熟练的鼻内窥镜手术技术优质内窥镜、监视系统、手术器械脑外科医生的指导和配合麻醉、抢救、巡回护士的密切配合需要完整的多学科医护队伍谢谢！