静脉血栓栓塞新稿

深静脉血栓形成与肺栓塞郑州大学第一附属医院黄振文深静脉血栓形成(DVT)近端DVT(髂股型):腘静脉以上静脉(含腘静脉)远端DVT(腓静脉型):腓静脉血栓(腘静脉以下)肺栓塞(PE)一.静脉血栓栓塞(VTE)概述：DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉近端DVT(髂股型)远端DVT(腓静脉型)深静脉血栓形成(DVT)•腓静脉型DVT多无症状;有40%-50%1周内向近端延展•近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/1000约40%-50%发生PE从深静脉血栓形成(DVT)到肺栓塞(PE)1.大面积PE(50%)–严重缺氧–急性右心衰竭–死亡2.有症状的非大面积PE–呼吸衰竭3.无症状PE–无症状重复–肺动脉高压VTE发病率与死亡率1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位的常见血管疾病等于“卒中的发生率3年发生率:单纯DVT高达145/10万1,2PE(伴有或不伴DVT)高达69/10万3VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现[2,3]1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE肺栓塞易误诊,且有很高的死亡率医院死亡病例尸检,10%-25%与PE有关住院患者大约1%死于PE190%以上PE血栓来源于下肢深静脉280%PE起病时无临床症状32/3死亡发生在1-2h内3为什么说VTE是无声的“杀手”?1.MorrellMTandDunnillMS,Br.JSurg,1968;55:347-3522.HullRD,etal,Chest,1986;89:374s-383s3.CollinsRetal,NEngJMed,1988;318:1162-1173二.VTE发病机制1.VIRCHOW三角:静脉瘀血血管壁损伤血液高凝状态血管壁血液成分血流瘀滞改变静脉瘀血血管壁损伤血液高凝状态卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊娠期妊娠期下肢手术口服避孕药产后败血症癌症肥胖静脉曲张肾病综合征血栓形成后创伤、烧伤感染高凝状态糖尿病血液疾病遗传性凝血蛋白质缺陷2.特发性VTE抗纤维蛋白原缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏Leiden因子V突变杂合子纯合子G20210A凝血酶原基因突变(杂合子)异常纤维蛋白原血症VIII因子水平增高IX因子水平增高高半胱氨酸血症抗磷脂抗体不同情况DVT的危险性和发生率病人组DVT发生率95%CI择期髋关节置换术51%47%-54%多发创伤48%43%-53%脊髓损伤38%31%-66%全膝关节置换术34%30%-39%后路前列腺切除术30%26%-34%普外科25%24%-27%妇产科手术24%16%-34%心肌梗死24%18%-30%普通内科27%19%-36%神经外科22%20%-28%老年科(65岁)9%5-15%深静脉血栓形成通常起源于腓肠肌的静脉窦，偶尔起源于近端静脉腓肠肌静脉血栓常自发溶解，很少有症状和引起PE未治疗的腓静脉血栓约25%在1周内延伸至近端静脉近端深静脉血栓形成引起PE的危险性为50%致死性血栓大多数来源于近端深静脉慢性广泛下肢深静脉血栓形成引起“股蓝肿”VTE发病规律三.VTE诊断与治疗(一)深静脉血栓栓塞(DVT)诊断诊断前临床线索纤维蛋白D-二聚体(D-D)超声检查(CUS):首选超声探头压迫近端深静脉不能变平血栓检出敏感性和特异性95%静脉造影术:确诊,不常用深静脉持续腔内充盈缺损潜在危险:碘过敏反应//肾功能障碍深静脉血栓栓塞(DVT)治疗1.抗凝治疗普通肝素(UFH)需血凝监测肝素-血小板减少-血栓形成综合征:1周(3%)可引起骨质疏松:见于长期应用(1个月)低分子量肝素(LMWH)与UFH同样有效不需血凝监测较少引起出血生物利用度高较少引起骨质疏松和肝素-血小板减少-血栓形成综合征UFHIV负荷量5000U或80U/kg1000U/h静滴调节INRLMWH达肝素(法安明)IH100U/kgq12h或200U/kg/d总量18000U/d依诺肝素(克赛)IH1mg/kgq12h或1.5mg/kg/d总量180mg/d那屈肝素IH86U/kgq12h或171U/kg/d总量17100U/d华法林口服后续治疗抗凝注意事项治疗第一天,使用UFH或LMWH同时开始口服华法林华法林治疗3-4天后,测定INR,并进行剂量调整,将INR稳定在2.5左右,然后停用肝素。一般肝素至少使用5天左右。最初1-2周内,需每周监测2次INR,以后每周1次,直至INR稳定2.溶栓治疗溶栓剂比抗凝剂更快地溶解新鲜血栓和重新开放静脉只用于:有威胁肢体的血栓形成;出现症状1周;出血危险较低者3.静脉滤器植入抗凝治疗禁忌者;需紧急外科手术不能抗凝者;抗凝无效的肺栓塞高危病人;可考虑下腔静脉滤器植入如果出血事件后14天内进行抗凝治疗是安全的，则可使用临时滤器4.静脉血栓栓塞:推荐治疗时间患者特点治疗时间大多数患者华法林3个月INR2.5(2~3)暂时或可逆危险因素3个月首次发生特发性VTE6个月复发的特发性VTE或12个月持续危险因素或无限期抗凝有症状的单纯小腿血栓抗凝6~12周(二)急性肺栓塞(PE)诊断1.症状呼吸困难(80%-90%)胸痛(40%-70%)晕厥(11%-20%)烦躁不安,惊恐/濒死感(55%)咯血(11%-30%)咳嗽(20%-37%)心悸(8%-10%)呼吸困难/胸痛/咯血:三联征不足30%2.体征呼吸急促(70%)心动过速(30%-40%)一过性血压或休克紫绀(11%-16%)发热(43%):多低热颈静脉充盈(12%)肺部哮鸣音(5%)/湿罗音(18%-51%)胸腔积液(24%-30%)肺动脉第二音亢进(23%)3.临床类型–①不可解释的呼吸困难型–②急性肺源性心脏病型–③急性心源性休克型–④肺梗死型–⑤猝死型4.实验室检查心电图电轴右偏、顺钟向转位S1QⅢ和TⅢ肺型P波RaVR增加TV1-4倒置完全或不完全RBBB心律失常(注意动态变化！)4.实验室检查血浆D-二聚体敏感性90％，但属非特异性D-D升高还见于:–术后至少一周–心肌梗死–脓毒病–几乎所有的其他全身疾病500g/L提示无急性PE,有排除价值4.实验室检查动脉血气分析PaO280mmHg者占88%低碳酸血症占93%P(A-a)O2增大:占86%-95%P(A-a)O2=150-[PaO2+(1.25xPaCO2)]正常青年人P(A-a)O2为5~15mmHg老年人/肺疾病可高达25~30mmHg4.实验室检查胸部X线片区域性肺血管纹理变细/稀疏/消失肺浸润/肺梗死阴影/楔形阴影肺容积缩小/肺不张/膈肌抬高奇静脉和上腔静脉影增宽肺动脉高压:肺动脉干增粗或截断征右室大完全“正常”；4.实验室检查超声心动图(1)经胸多普勒超声心动图经食管多普勒超声心动图显示肺栓塞直接征象显示肺栓塞间接征象右房/右室增大，肺动脉压↑超声心动图(2)右心室明显扩大，左心室减小超声心动图(4)左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽超声心动图(5)右心房内血栓4.实验室检查核素肺显像(1)典型:呈肺段分布的灌注缺损假阳性的原因：–血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；–支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张)–局部肺泡缺氧引起肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)–肺血管阻力增加(左心衰竭)–肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)–肺切除术后核素肺显像(2)肺通气/灌注显像：–肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；–病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞(肺梗死除外)；–肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；–肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞核素肺显像(3)(a)为99mTc-MAA肺灌注显像;(b)为99mTc-DTPA肺通气显像核素肺显像(4)肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损4.实验室检查CT血管造影(1)增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)：–直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征–间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaicperfusion)–肺梗死灶及胸膜改变等CT血管造影(2)主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影CT血管造影(3)右肺动脉主干后壁充盈缺损CT血管造影(4)右肺动脉远端典型“轨道征”CT血管造影(5)右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损CT血管造影(6)右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损CT血管造影(7)左上叶肺动脉充盈缺损实验室检查磁共振血管造影(1)肺栓塞诊断深静脉血栓形成的检查磁共振血管造影(2)磁共振肺动脉造影显示两肺多处动脉缺支实验室检查肺动脉造影(1)有价值的征象：–肺动脉内充盈缺损–肺动脉分支完全阻塞(截断现象)–肺野无血流灌注–肺动脉分支充盈和排空延迟有一定危险，特别是肺动脉高压者肺动脉造影(2)右肺动脉显影欠佳急性肺栓塞(PE)治疗1.溶栓治疗血流动力学不稳定,建议溶栓治疗不建议经导管局部溶栓短期静脉溶栓优于长时间静脉给药溶栓方法尿激酶:12h方法:负荷量4400U/kg10min静注随后2200U/kg/h,持续静滴12h2h方法:2万U/kg,持续静滴2h链激酶:25万U,30min静注;10万U/h静滴24hrt-PA:50mg持续静滴2h效果佳增加到100mg,效果未增对象：大块、次大块肺栓塞时间窗：14天，个别30天各种方案疗效均佳：有效率达94%rt-PA见效早于尿激酶急重症用2h方案不急、发病时间稍久，用12h方案2.抗凝治疗•高度怀疑PE:诊断性检查/同时抗凝治疗•短期SCLMWH或IVUFH•LMWH或UFH至少5天,联合华法林,INR达2.5左右,停肝素(1A)•严重肾功能衰竭:IVUFH;不用LMWH导管抽吸或粉碎术多数PE,不推荐仅用于不能溶栓/病情严重,或病重没时间静脉溶栓肺动脉血栓切除术多数PE,不推荐适用于不能溶栓/病情严重,或病重没时间静脉溶栓腔静脉阻断-腔静脉滤器用于抗凝禁忌或并发症严重/及充分抗凝血栓再发者3.其他三、VTE的预防静脉血栓形成(VTE)危险分层DVT和PE危险发生率(%)腓部DVT近端DVT有症状PE致死性PE低危20.40.20.002中危10-402-81-80.1-0.4高危40-8010-204-101-5THR术后VTE发生率未进行血栓预防DVT50%近端DVT20%致死性PE0.5%已进行血栓预防有症状VTE2-5%*致死性PE几乎没有静脉血栓栓塞的预防一般建议不建议用阿司匹林.低分子右旋糖酐预防用抗栓药,推荐医生参考厂商提供的用药指南骨科、妇科、泌尿科、普外科1.大型手术,有其他危险因素建议:①术前12h或术后12-24h开始UFH5000Ubid或LMWH5000Uqd,直至下床②fondaparinux2.5mg/d术后6-8h开始用③术前或术后当晚开始华法林(INR2.0-3.0)以上三种抗凝之一(均为1A)2.恶性肿瘤扩