静脉输液及PICC管理

静脉输液管理及PICC的管理砀山县人民医院急诊科张红伟静脉输液管理的主要任务建立统一的输液标准，做好相关人群、相关环节的质量管理，有效地做好职业防护。静脉输液管理的目的有效完成所有治疗护理工作，减少静脉输液相关并发症，使患者满意；减少护士劳动强度，减少医疗锐器意外伤害，保障护士权益。静脉输液管理的内容静脉注射剂日常管理静脉输液质量管理静脉输液中的职业防护静脉输液护理的相关法律法规静脉注射剂日常管理一般静脉注射剂管理麻醉药品、第一精神药品管理试验性药品管理依法给药和文件管理药物不良反应的监测一般静脉注射剂管理静脉注射剂管理制度应根据《中华人民共和国药品管理法》有关规定执行。病房内一般静脉注射剂应指定专门护士管理，负责领药、退药和保管工作。护士定期核查药品并记录，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期或标签模糊时，立即停止使用并送回药房处理。抢救药品必须放置在抢救车内，定量定位放置，标签清楚，保证随时急用。需要冷藏的药品如白蛋白、胰岛素等要放在冰箱内，以免影响药效。麻醉药品、第一精神药品管理设专柜存放，专人管理，护士交接班时清点药品并签字。麻醉及精神药品专用处方交专人负责医生开医嘱后领取专用处方，并填写记录后，交给护士。依法给药和文件管理依法给药强调护士应遵照医师或具有处方权的相关医疗从业人员的医嘱进行输液治疗。护士应了解并只接受医疗机构认可的缩写。护士在实施静脉输液前应使用至少两种方法，如姓名、住院号等确认患者。护士应获得患者对治疗的知情同意，并确认患者具有接受或拒绝治疗的权利。病历记录中应有明确的药物过敏史记录。护士应确认医嘱完整、准确、恰当和有效完整的医嘱：包括药物名称、浓度、剂量、给药途径、给药频率或时间、医嘱书写的日期、时间以及签名，如果上述内容缺失或不明确就可能出现问题。准确和恰当的医嘱：指适合于患者病情的医嘱，医嘱恰当与否不仅取决于医护人员对患者评估的结果，还取决于药品的药理作用，即身体对药品的反应与药品对身体的反应有效的医嘱：要求由医师或具有处方权的相关医疗从业人员书写医嘱并且签名。在某些特殊情况下允许执行口头医嘱，但是医师或具有处方权的相关医疗从业人员应在规定时间内签字，因为在签名之前，口头医嘱不具法律效应。药品不良反应监测药品不良反应（ADR）：治疗上不期望出现和无法预计的反应，但却是药品正常作用的结果。例如呋塞米应用后体内钾流失就属于药品不良反应的一种。药品不良反应监测指监测上市后药物的不良反应情况。其目的是发现具有警戒意义的新的和严重的药品不良反应，是药品再评价工作的重要组成部分。据世界卫生组织（WHO）专家组的报告，我国每年有5000万人住院，其中的250万人（5%）因ADR住院，而住院患者ADR发生率占10%~20%；每年死于ADR的人数达19万人，增加医药费用40亿元。因此，及时观察与正确判断患者的ADR，确保患者用药安全和疗效，对于提高人们的生命质量和生活水平具有重要意义。药物不良反应监测及时观察正确判断确保用药安全和疗效提高生命质量和生活水平护士在ADR监测中责任使用前向患者进行说明与告知监测用药的全过程及时报告药物不良反应信息静脉输液质量管理质量管理目标提供有效及时的服务以达到最佳的治疗效果。因此，在静脉输液护理实践中，质量管理的目标是以最少的花费达到最佳的治疗效果，减少静脉输液相关并发症及不良反应的发生率，提高患者的满意度。静脉输液质量管理质量管理目的由于静脉输液是一种有创治疗，为细菌进入静脉提供了直接通道，因此具有潜在的感染及并发症危险，但与静脉输液有关的并发症大多数可以预防。通过监测并预防静脉输液最常见并发症，即静脉炎、渗出、外渗与感染，可减轻对患者的危害。静脉输液中的职业防护防护措施一个病人一份用物。仪器、装置在给另一病人使用时，应重新清洁和处理。用做HIV的治疗盘、车，在不同病人中使用时应预防交叉感染。服从院感办公室的检查监控。做好相关的清洁和消毒。脏床单、锐利器具和辅助呼吸装置应视为污染源，应及时进行处理。保护性设备的使用当护士有可能暴露于患者的体液或血液时，应带手套。如果手套被血液或其他感染物质渗透，应立即摘掉手套，洗手并更换新手套。当患者的药液、体液或血液有可能飞溅或污染护士身体时，还应当使用防护镜、面部防护罩、口罩，穿隔离衣或围裙。当护士手部皮肤发生破损、进行有可能接触患者的护理操作时，应戴双层手套。操作过程的控制护士在处理裸露的针头时，应加强对环境和安全行为的意识。保持针尖远离操作者的身体，并保持手指远离针尖。不要把裸露的针头转交给别的人员，应及时处理。当开始静脉输液操作时，其他人应避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，应提醒操作者知道。正确使用手套，不要反复使用手套或戴着手套洗手。在使用手套或其他个人保护性设备之前要检查他它们是否完整，摘手套后应立即洗手。静脉输液护理的相关法律法规《护士条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》与《医疗机构麻醉药品、第一精神药品管理规定》《医疗废物管理条例》《医疗事故处理条例》PICC管理何谓ＰＩＣＣ经外周穿刺的中心静脉导管PICC发展历史1929年Forssmann4F导尿管肘前—心脏第一例PICC1941年Cournand第一根放射显影PICC丝绸导管1957年Ross切开式插管技术贵要静脉头静脉1970年TPN的长期使用多例报导：肘前途径插管PICC1980年第三代PICC（一）组织管理规范化1972年美国成立静脉输液护士协会（AAIVN）1987年更名为静脉输液护理协会（INS）细化PICC管理1999年中华护理学会成立静脉治疗护理委员会2004年大规模医院成立静脉输液小组(PICC)设立静脉输液门诊（PICC）（二）人员管理流程化90年代高年资护士自我摸索学习2000年公司组织培训2004年大规模医院成立静脉输液小组（PICC）传帮带，无考核2005年长海医院等三甲医院PICC专委会成立，制定PICC专职护士培训及考评标准，并开设门诊PICC穿刺进展PICC与CVC的比较PICC外周静脉穿刺操作方便,维护简单,安全可靠→穿刺危险性小,并发症少.成功率高外周留置→感染率低(2%)→留置时间长,适用于中长期静脉输液适用于化疗,肠外营养等中长期输液病人痛苦小,生活质量提高护理简易,方便CVC颈内、锁骨下穿刺(盲穿)操作风险大,护理负担重,工作量大→穿刺风险大及并发症多颈内、锁骨下静脉留置→感染率高(26%)→短期留置(7-15天)适用于急重症、大手术，短期留置由于输液体位的影响,病人活动受限易脱管,堵管PICC适应症须长期输液且静脉条件较差的病人用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人如用胃肠外营养药、化疗药等需要家庭病床中长期输液的病人适用于儿童婴儿PICC禁忌症缺乏外周静脉通道(如多次化疗静脉已损伤病人、乳癌手术后病人的患侧手臂)上腔静脉压迫综合症预插管途径有感染源(如在穿刺点附近有皮肤感染或损伤)预插管途径有放射治疗史,静脉血栓形成史,外伤史,血管外科手术史,乳腺癌根治术后患侧有严重的凝血机制障碍的病人病人发热38℃以上（一）导管选择优选三向瓣膜式导管（二）辅助工具红外线：穿刺直视直观、成功率高，但机器成本高，国内尚无引进B超引导腔内定位引导导管感应（三）部位及血管选择穿刺血管选择贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----末选头静脉肘正中静脉贵要静脉（四）长度选择穿刺时以定位为主，测量为辅测量方法：从左或右臂穿刺点到右侧锁骨中部转下到右侧停于第二和第三肋骨之间。(五)头位选择头位一般放于上腔静脉中下1/3，该处导管不易漂移，血流量大，稀释快（2000—2500ml/min）锁骨下静脉血流量仅800ml/min。若导管外固定不牢易被吸入心房，致心律紊乱。PICC维护PICC导管日常维护的护理关键冲管和封管肝素帽敷料更换冲管与封管冲管治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液前、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后用20ml生理盐水冲管（脉冲式）冲管与封管正压封管：在注射最后5ml生理盐水时，边注射边向后退（冲净肝素帽）拔针！贴膜功能保证导管穿刺点的无菌状态避免导管移动或脱落贴膜选择与固定潮气通透率高透明贴膜，导管S、U型固定。胶带在导管翼蝶型交叉反折，固定于透明贴膜上，并于上方横向胶带粘贴透明贴膜与皮肤。贴膜应逆向撕除，防顺向导管脱出。不可将透明贴膜贴到导管尾部。贴膜更换穿刺后的第一个24H内必须更换敷料无菌透明敷料每周更换1次夏季或使用发汗剂病人应及时更换敷料肝素帽普通肝素帽正压接头PICC维护程序在每次输液、给药、输血、TPN前后均应脉冲式冲管。连续输液，12h冲洗一次。禁止抽回血，以免导管堵塞。脉冲正压→药、血、输液→脉冲正压,禁止用静脉滴注的方法。经常观察静脉输液时的流速，若发现流速明显降低时，应及时查明原因，妥善处理。禁止将胶布直接贴于导管体上。PICC置管期间常见并发症置管期间并发症穿刺部位渗血、血肿早期的机械性静脉炎感染堵管（一）渗血、血肿原因：穿刺不当穿透血管发生时间：即刻观察指标：起始没有血液返流，在退针时有血液返流处理方法：另选穿刺部位或压迫止血，更换敷料（二）早期机械性静脉炎血管细/导管粗导管材质较硬头静脉置入患者紧张、粗暴送管液体和药物微粒导致化学性静脉炎（三）感染血流感染穿刺点感染感染的途径手卫生置管技术接头污染血液播散患者皮肤污染输注液体污染预防及处理加强手部卫生最佳的无菌屏障最佳部位的置入皮肤的消毒输液接头的维护导管部位的护理教育和培训（四）导管堵塞输注速度减慢完全堵塞可重复多次血液脂肪乳剂药物配伍禁忌堵管再通方法使用溶栓剂5万单位的尿激酶+10ml生理盐水禁止使用小于10ml注射器导管再通步骤去除肝素帽接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和10ml空注射器）回抽空注射器5-6ml打开连接尿激酶侧通通过负压使尿激酶进入导管20ml生理盐水脉冲式冲管防止导管堵塞的关键正确冲管正压封管重力静脉滴注不能代替冲管禁忌在置有导管的上部使用血压袖带或止血带