顺尔宁在儿童慢性咳嗽治疗中的优势(儿童)

白三烯受体拮抗剂顺尔宁在儿童慢性咳嗽治疗中的优势咳嗽，不以为然？最常见症状最常见就诊原因最为简单的问题？？？最为复杂的问题？？？咳嗽：“小问题”大学问！！咳嗽产生的机制咳嗽效应器官感受器（受体）呼吸肌气管平滑肌膈肌咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌传入支迷走神经三叉神经舌咽神经脑干上部桥脑传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经各种刺激咳嗽中枢刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核Irwin(1977)咳嗽反射的解剖机制诊断方法示意图传入舌咽N迷走N三叉N传入迷走N传出传出传出膈N传出传出传出传出传出儿童咳嗽的分类------病程急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough）：咳嗽持续时间2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持续时间＞4周◆2006年ACCP慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周◆目前急性呼吸道感染的病程大多持续10－25天儿童咳嗽的分类------病因特异性咳嗽(specificcough):X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽(non-specificcough)：胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等儿童特异性咳嗽的病因提示异常发现病因提示伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等伴随呼吸急促、缺氧或紫绀气管或肺实质的疾病，心血管疾病伴随生长发育障碍、杵状指严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等伴随有脓痰肺部炎症、支气管扩张等反复肺炎免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天性肺发育不良伴随咯血严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等慢性咳嗽诊治的新挑战！涉及不同解剖部位:鼻、气管、肺、胃、食道存在各种原因：感染、炎症、过敏、反流分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科等治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指南成人咳嗽的病因学急性咳嗽---感冒---过敏性鼻炎，COPD急性加重亚急性咳嗽---感染后---细菌性鼻窦炎，哮喘等慢性咳嗽---PNDS（鼻后滴漏）（UACS）---Asthma(哮喘)---GERD(胃食管反流)---EB（嗜酸细胞性支气管炎）PAGE儿童慢性咳嗽的病因分布---慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序（首都医科大学附属北京儿童医院）鼻后滴流综合征20例（8例慢性鼻窦炎，6例过敏性鼻炎，6例感染后鼻炎）咳嗽变异性哮喘17例感染后咳嗽5例心理性4例嗜酸粒细胞性支气管炎2例原发性胃食道反流1例未明原因1例赵顺英，任亦欣，江载芳。中国实用儿科杂志，2006，21（2）：109-111儿童慢性咳嗽的病因分布---儿童慢性咳嗽的程序式诊断方法探讨（首都儿科研究所附属儿童医院）耿凌云，陈慧中，朱春，等。临床儿科杂志，2007，25（1）：8-12病因谱差异的原因诊断标准与入选范围不同地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异研究对象不同，主要是年龄结构不同年龄儿童慢性咳嗽的病因婴儿期（1周岁）幼儿期(1-3周岁)学龄前期(3-6周岁)年长儿（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘先天性气管、肺发育异常上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心脏病气道异物气道异物肺结核百日咳胃食管反流肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核支气管扩张心因性咳嗽鼻后滴流（漏)综合征（Post-NasalDripSyndromePNDS）主要与五官科相关的疾病变应性鼻炎鼻窦炎腺样体炎PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.上气道咳嗽综合征(UpperAirwayCoughSyndromeUACS)缺乏足够的证据支持倒流机制学说Chest2006;129:63S-71SPNDS临床特点慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以睡觉时或清晨起床后为甚，熟睡后基本不咳（体位改变）；呈清嗓子样咳，或有频繁清咽动作，咽后咳痰部分患儿诉咽喉部有异物感，咽后壁有黏液附着感；常有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏；PNDS临床特点咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观；部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流；少部分鼻窦区压痛，眼眶周围肿胀；鼻咽镜、鼻窦X片/CT、变应原检测、血IgE有助于诊断。鼻窦炎诊断目前认为鼻窦冠状CT扫描是诊断鼻窦炎和辨别解剖变异最有价值的影像学技术。鼻窦粘膜增厚＞4mm，窦腔存在气液平或模糊不透明影是鼻窦炎的特征性表现。★结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。哮喘Asthma咳嗽是哮喘最常见的症状之一，典型哮喘诊断不难喘息反复发作发作时两肺呼气性哮鸣音，呼气相延长支气管扩张剂有效除外其它引起喘息、咳嗽、胸闷的疾病咳嗽变异型哮喘CoughVariantAsthma，CVA咳嗽为唯一症状，常在夜间和（或）清晨发作，多为干咳运动，冷空气和上感可诱发咳嗽或使其加重临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效使用支气管扩张剂可使咳嗽缓解（基本诊断条件）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断胃食管反流性咳嗽GastroesophagealRefluxCough，GERCGER在婴儿期是一种正常生理现象健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD可不伴有胃肠道症状，因而慢性咳嗽可能是GER的唯一症状，易误诊。胃食管反流性咳嗽阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状可致患儿生长发育迟缓胃食管反流性咳嗽24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查钡餐透视纤维胃镜示食管炎肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞诊断性治疗嗜酸细胞性支气管炎Eosinophilicbronchitis，EB国外报道，EB是成人慢性咳嗽的重要病因，约占10-20％[1]国内报道，86例不明原因成人慢性咳嗽患者中，咳嗽变异型哮喘27.9％，PNDs25.6％，EB15.1％，GER14.0％[2]儿童慢性咳嗽中的地位？1.BrightlingCE,etal.ClinExpAllergy,2000,30:42.钟南山等。中华结核和呼吸杂志，2003，26（11）：436嗜酸细胞性支气管炎（EB）慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常，无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3％口服或吸入糖皮质激素治疗有效。过敏性咳嗽AllergicCough,AC与CVA类似，但并非完全为同一种概念；咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性。感冒后（感染后）咳嗽PostviralCough/postinfectiouscough感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，可持续至3周以上，称之为感冒后咳嗽除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体的感染率分别达37.9%~52.7%和15.87%~34.5%其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感冒后（感染后）咳嗽PostviralCough/postinfectiouscough刺激性干咳或伴少量白色粘痰胸片正常肺通气功能正常咳嗽常自限性（8周）排除CVA、PNDS、GERC等异物吸入InhalationofForeignBody咳嗽是异物吸入后最常见症状其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息1-3岁为高发年龄有异物吸入和剧烈呛咳史胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊但10-15％患儿胸片正常或无相应改变（位于气管、纵隔区或异物小）药物诱发的咳嗽Drug-InducedCough血管紧张素转换酶抑制剂ACEI其他药物机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失Β肾上腺素能受体阻断剂---心得安先天性疾病CongenitalDisorder先天性气管食管瘘气管软化纤毛运动障碍先天性纵隔肿瘤支气管囊肿先天性血管异常心因性/习惯性咳嗽Psychogenic/HabitualCough年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病并除外引起慢性咳嗽的其他原因经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断排他性诊断多发性抽动症Tourette'ssyndrome,TS学龄前儿童居多（6-9岁占78.3％）表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部怪异动作）小儿慢性咳嗽的主要病因？上气道咳嗽综合征哮喘或咳嗽变异型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽过敏性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽气管支气管异物先天性气管支气管肺发育不良…………单一病因:38-82%多种病因:18-62%儿童慢性咳嗽的诊断病史+体格检查胸部X线片、血常规（必查项目）根据以上信息，选择进一步检查：肺功能和气道反应性鼻窦X片或CT过敏评价食道24小时PH值纤维支气管镜痰细胞学检查其他：肺CT、心超、PPD，免疫球蛋白，肺活检等病史根据病史（患儿年龄、咳嗽性质、时间、加重因素、伴随症状等），80％可作出初步诊断现病史：昼夜节律，与进食、运动、睡眠的关系，有无痰及其性状过去史：有无类似发作，有无季节性发作，诊治经过，尤其是治疗反应家族史病史提示季节性发作----过敏、反应性气道疾病喂养时发生----食道支气管瘘、GER半夜、清晨剧，运动后加重----反应性气道疾病开始睡觉时及起床后咳，熟睡后不咳----PNDs白天重，睡眠时消失----心因性个人或家族史----反应性气道疾病治疗反应----支扩剂有效提示反应性气道疾病体格检查注意观察有无过敏性体质的临床表现仔细检查咽部、肺部等，必要时五官科检查必要时要求患儿表现咳嗽的情况（Askthechildtocough）我的体会---问、看、听（三步曲）问--咳嗽持续时间--咳嗽发作时间--过敏性疾病史及喘息史--其他看--过敏性疾病的相关表现（见后）--咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观，--部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流，听--怎么咳嗽：清嗓子样咳，咽后咳痰，深咳伴痰--肺部有无罗音过敏的临床表现诊断性治疗经上述检查无法明确者，可给予相应的治疗，如有显著效果，也可作出诊断怀疑PNDS、哮喘、GERD为慢性咳嗽病因，但支气管激发试验和食管24小时PH监测不可行时，应考虑经验治疗PNDS和哮喘患者通常于1周左右，GERD于1-3个月对经验