预防接种异常反应常见疾病诊断与处置.

黔江区疾病预防控制中心姚凤2015.5.26预防接种异常反应常见疾病、诊断及处置异常反应的预防异常反应病例讨论AEFI定义、分类、影响因素ABCDContents目录AEFI异常反应第一章：AEFI定义、分类、影响因素第一章：AEFI定义、分类、影响因素AEFI:疑似预防接种异常反应（简称AEFI）是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。AEFIABCDE第一章：AEFI定义、分类、影响因素A:不良反应B:疫苗质量事故C:接种事故D:偶合症E:心因性反应第一章：AEFI定义、分类、影响因素一般反应异常反应AEFI异常反应第一章：AEFI定义、分类、影响因素第一章：AEFI定义、分类、影响因素一般反应疫苗接种事故疫苗质量事故偶合症心因性反应异常反应中国疫苗的质量与监管状况————监管的组织架构和对疫苗的监管疫苗研制生产运输与储存使用与反馈疫苗监管体系药品行政垂直监管组织体系中国疫苗的质量与监管状况————疫苗监管的相关法规•药品非临床研究质量管理规范管理GLP•药品临床研究质量管理规范管理GCP•药品注册管理办法•各种指南疫苗研制•药品生产与质量管理规范•中国药典•质量风险管理生产•疫苗流通和预防接种管理条例•疫苗储存和运输管理规范•药品经营质量管理规范运输与储存•预防接种工作规范•预防接种异常反应鉴定办法•全国疑似预防接种异常反应监测方案使用与反馈其它影响安全性的因素AEFI疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性因子疫苗制造中的差错药物异常反应的预防异常反应病例讨论AEFI定义、分类ABCDContents目录第二章：异常反应01定义02AEFI报告03常见异常反应04处置05补偿办法解读异常反应第二章01：异常反应定义异常反应：合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后，造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。第二章01：异常反应定义以下六种情况不属于异常反应：第二章：异常反应01定义02AEFI报告03常见异常反应04处置05补偿办法解读异常反应第二章02：AEFI报告AEFI报告范围按发生时限分为以下情形：1、24小时内：如过敏性休克、不伴休克的过敏反应（荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等2、5天内：如发热(腋温≥38.6℃)、血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、接种部位发生的红肿（直径2.5cm）、硬结（直径2.5cm）、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝织炎）等。第二章02：AEFI报告•AEFI报告范围按发生时限分为以下情形（续）：•3、15天内：如麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等。•4、6周内：如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等。•5、3个月内：如臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等。•6、接种卡介苗后1—12个月：如淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。•7、其他：怀疑与预防接种有关的其他严重AEFI。第二章02：AEFI报告疑似预防接种异常反应中有下列情形之一者：导致死亡；危及生命；导致永久或显著的伤残或器官功能损伤。严重AEFI包括：过敏性休克、过敏性喉头水肿、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、臂丛神经炎、多发性神经炎、格林巴利综合征、脑病、脑炎和脑膜炎、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、卡介苗骨髓炎、全身播散性卡介苗感染、晕厥、中毒性休克综合征、全身化脓性感染等。第二章02：AEFI报告报告单位和报告人：医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业、疫苗批发企业及其执行职务的人员为疑似预防接种异常反应的责任报告单位和报告人。第二章02：AEFI报告报告及时性、网络直报。发现AEFI后48小时内报告、填写AEFI个案报告卡核实后立即通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报各级行政部门、CDC、ADR实时监测AEFI报告信息。①死亡、②严重残疾、③群体性AEFI、④对社会有重大影响的AEFI时，在2小时内报出。第二章：异常反应01定义02AEFI报告03常见异常反应04处置05补偿办法解读异常反应第二章03：常见异常反应2009年全国不良反应特征：AEFI发生年龄集中在≤1岁。不良反应也主要集中在接种后≤1d发生。一般反应如发热、局部红肿和硬结等，占AEFI报告总数的80.77％。异常反应占AEFI报告总数的13.53％。其中常见的异常反应为过敏性反应和无菌性脓肿，其次为热性惊厥和BCG异常反应。过敏性反应以过敏性皮疹最多，其次为血管性水肿和过敏性紫癜。BCG异常反应中，淋巴结炎仍占99％。第二章03：常见异常反应-无菌性脓肿临床表现：局部红晕,2～3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。炎症可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。溃疡未破溃前，有波动感。轻者经数周至数月可自行吸收。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时表面虽然愈合，但深部仍在溃烂，形成脓腔，甚至经久不愈。第二章03：常见异常反应-无菌性脓肿原因：含磷酸铝或氢氧化铝吸附剂的生物制品,注射后局部抗原逐渐释放,有提高免疫效果的优点,但由于吸附颗粒大,吸附比较缓慢易造成硬块。注射部位选择不准确,注射过浅、剂量过大,使用疫苗前未充分摇匀药液等,使注入的疫苗局部滞留,导致局部组织发炎而逐渐坏死、液化、形成无菌性脓肿。常见含铝疫苗有A群流脑、白喉、破伤风、百白破三联疫苗。第二章03：常见异常反应-无菌性脓肿治疗：干热敷以促进局部脓肿吸收，每日2～3次，每次15分钟左右。脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。有继发感染时，先根据以往经验选用抗生素，然后对分泌物进行细菌培养，按照药敏培养实验结果，选用敏感的抗生素；换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口，引流通畅。无菌性脓肿诊治流程图无菌性脓肿热敷注入抗生素脓肿破溃脓液培养切开引流选择抗生素继发感染2-3次/日，15分/次第二章03：常见异常反应-过敏性休克临床表现：起病方式急！多在注射疫苗后数分钟至1小时内发病；呼吸困难与紫绀、多为喉头水肿、支气管痉挛所致；循环障碍、面色苍白、四肢冰冷、脉搏细而弱、血压下降，呈昏迷状；皮疹第二章03：常见异常反应-过敏性休克治疗：使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。立即皮下注射1：1000肾上腺素,小儿为0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml。如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml（1/16支）；2～5岁0.125ml（1/8支）；5～11岁0.25ml（1/4支）；11岁以上0.33ml（1/3～1/2支）。用肾上腺素15～30分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，儿童5mg或每次0.1～0.3mg/kg稀释于10%葡萄糖水10ml后静注，并补充血溶量；儿童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3～1mg/kg稀释于5～10ml10%葡萄糖水或生理盐水中静注，必要时每隔15～30分钟后重复应用，至病情稳定。第二章03：常见异常反应-过敏性休克发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg,呼吸停止立即进行人工呼吸和作胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.0mg，儿童＜1岁0.25mg，1～4岁0.5mg，5～8岁0.75mg,≥9岁同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿5～8mg/kg,每次最大量不超过0.1g。基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。过敏性休克诊治流程•呼吸困难、紫绀•循环障碍•意识障碍•皮疹、水肿过敏性休克•病人平卧•头部放平•保持安静肾上腺素•吸氧•肾上腺素（再次）•激素•血管活性药物•扩容心肺复苏插管转院第二章03：常见异常反应-热性惊厥临床表现：惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。体温一般在38℃以上；多数只发生1次，发作持续数分钟，儿童可表现为多次短暂惊厥。无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症；治疗：保持呼吸道通畅，吸氧；降温、止惊；第二章03：常见异常反应-过敏性紫癜临床表现：发病时间疫苗接种后1～7天。皮疹特征对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。分批出现，多于1～4周自然消退。可反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。其他表现可伴有腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。第二章03：常见异常反应-过敏性紫癜治疗：一般治疗休息糖皮质激素和免疫抑制剂一般选用泼尼松，剂量为每天1mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天4-8mg/kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。严重者可加用免疫抑制剂。抗凝治疗阿司匹林、肝素等其他钙拮抗剂、中药等第二章03：常见异常反应-血小板减少性紫癜临床表现：一般在疫苗接种后2周发生。主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。血小板减少多在50×109/L以下。第二章03：常见异常反应-血小板减少性紫癜治疗：适当限制活动，避免外伤。糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天4～8mg/kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。危及生命的严重出血可以输注血小板。第二章03：常见异常反应-血管性水肿临床表现：注射疫苗后不久或最迟于1～2天内产生。注射局部的红肿范围逐浙扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。水肿在全身各个部位均可发生，症状及预后与水肿部位相关。发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。一般不会造成严重的或持久的损害第二章03：常见异常反应-血管性水肿用干净毛巾热敷。抗过敏治疗，口服苯海拉明，成人25～50mg/次，每天2～3次；儿童每次1mg/kg，每天3～4次。很快痊愈，预后良好。第二章03：常见异常反应-BCG异常反应第二章03：常见异常反应-BCG异常反应卡介苗接种异常反应易感因素免疫缺陷为卡介