颅脑损伤2015国际接轨版

颅脑损伤[目的要求]1.掌握脑震荡，脑挫裂伤的临床表现，诊断。2.掌握硬膜外，硬膜下血肿的特点及临床表现。3.熟悉各类脑损伤的处理原则。4.熟悉颅骨损伤的诊断和治疗原则。5.了解头皮损伤。[讲课时数]3学时[教学内容]1.重点介绍各类脑损伤的临床表现，诊断及处理原则。2.讲解颅骨损伤的诊断和治疗原则。3.介绍头皮损伤。前言颅脑损伤是常见的神经外科急症，我国常见：交通事故，跌倒，高处坠落、他人伤害等，我科10年来进行1200例手术其中1/3是外伤。概述分类（1）头皮损伤1.颅损伤（2）颅骨损伤（1）原发性脑损伤2.脑损伤（2）继发性脑损伤概述分类头皮擦、挫伤头皮血肿（1）头皮损伤头皮裂伤头皮斯脱伤线性骨折1.颅损伤①颅盖骨折凹陷骨折（2）颅骨损伤颅前窝骨折②颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折概述分类脑震荡→↓？原发性弥漫性轴索损伤脑挫裂伤2.脑损伤原发性脑干损伤硬膜外血肿继发性硬膜下血肿脑内血肿脑室内出血与血肿颅脑损伤从外向里分为：1、头皮损伤2、颅骨损伤3、脑损伤三者单独存在或合并存在。第一节头皮血肿一、头皮血肿按解剖层次分：1、皮下血肿：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。3、骨膜下血肿通常局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。处置1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。2、较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意合并颅骨骨折及脑损伤。二、头皮裂伤头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。处理1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。三、头皮撕脱伤机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。临床表现1、剧痛2、失血性休克3、创口大治疗原则1、止血2、防治休克3、清创4、抗感染手术1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。第二节颅骨损伤一、概念由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。二、分类1、部位：（1）颅盖骨折（2）颅底骨折2、形态（1）线性（2）凹陷内板，外板3、是否与外界相通：（1）开放性（2）闭合性4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。5、骨折过程颅骨内弯变形→内板断裂→外板断裂三、临床表现：（一）颅盖骨折1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）成人凹陷性骨折多为粉碎性。婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。（二）、颅底骨折1、颅前窝骨折（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）2、颅中窝骨折（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）可能引起第二、三、四、五、六、七、八对颅神经损伤。此外：海绵窦瘘形成，颈动脉--海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。3、后颅窝骨折（1）淤血；乳突区或枕下区；或咽后壁黏膜下淤血（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部、枕基部淤血部位眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经I，IIVII，VIIIIX--XII中颅凹骨折－颈内动脉-海绵窦瘘四、诊断1、颅盖骨折（1）临床表现（2）头CT及X线平片：X线平片已很少用；目前螺旋CT骨窗不仅从三维上观察骨折线，而且能反映颅内损伤情况2，颅底骨折（1）主要依靠临床表现诊断，与颅盖骨折不同；（2）头CT：薄层扫描对颅底骨折有确诊意义，并能确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT确诊率也不能达到100％；X线平片价值有限。五、治疗1、单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。2、颅底骨折本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。3、凹陷性骨折手术指征：①凹陷深度大于1cm，②骨折片刺入硬脑膜，造成出血和脑损伤，③凹陷性骨折压迫功能区，引起偏瘫、失语、癫痫，④压迫静脉窦，引起颅内压增高，⑤位于额部等处影响美观等。颅骨凹陷骨折第三节脑损伤一、闭合性脑损伤的机制机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。(1)加速性颅脑损伤运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。(2)减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。二、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。2、继发性脑损伤受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿：继发于脑挫裂伤。颅内血肿：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。原发性和继发性脑损伤二者区别（１）原发性脑损伤病情不加重。继发性脑损伤病情逐渐加重。（２）前者：不需开颅。后者：往往要开颅。（３）前者：预后取决于伤情。后者：取决于治疗是否及时是否得当。各种类型脑损伤（一）脑震荡（二）弥漫性轴索损伤（三）脑挫裂伤（四）原发性脑干损伤（一）、脑震荡指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。1、病理肉眼：正常光镜：轻度变化，毛细血管充血，神经元肿大，脑水肿，神经组织结构紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，２４小时消失。2、临床表现：（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。（5）有的仅表现为意识混乱或恍惚，并无昏迷。（6）有学者指出，脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。3、辅助检查腰穿：无异常。Ｘ线平片：无骨折。头部ＣＴ：无异常。处理通常不需特殊处理，建议卧床休息5—7天，酌情使用镇静、镇痛药物，做好心理安抚，消除病人畏惧心理。（二）弥漫性轴索损伤DAI这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，广泛性轴索损伤。占重型颅脑损伤的28－50%，诊断治疗困难，预后差。1、病理神经轴索肿胀断裂；肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显的脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球是确诊依据，一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月。2、诊断标准：伤后持续昏迷超过6小时CT显示脑组织撕裂出血或正常颅内压正常但临床状况差无明确脑结构异常的持续植物状态创伤后期弥漫性脑萎缩尸检见特征性病理改变3、辅助检查CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:优于CT。轻型DAI：占闭合型颅脑损伤8%，占DAI11%，一般6－24小时内清醒；后伴记忆力减退、逆行性健忘等，这些体征可很快消失中型DAI：占闭合型颅脑损伤20%，占DAI45%；可昏迷数天至数周，常伴颅底骨折，清醒后可有明显记忆力减退、轻度肢体障碍重型DAI：占闭合型颅脑损伤26%，占DAI1/3以上；伤后昏迷几周或更长时间，有明显脑干体征、去脑皮质状态或去大脑强直；常包括临床诊断的原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤这是典型的（三）脑挫裂伤主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。1、病理：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。*挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。*脑挫裂伤的继发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿，高颅压→易形成脑疝。（2）病灶愈合→疤痕→癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连→可影响脑脊液循环或吸收→脑积水.（4）广泛脑挫裂伤→外伤性脑萎缩→智力低下。2、临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，持续时间可以从数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区--偏瘫，病理反射，语言区--失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿1）神经系统体征加重。2）意识障碍加重。（5）外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。3、辅助检查（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。治疗及预后观察病情：六联（神志、瞳孔、血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸），有条件的必要时可用颅内压监测；体位：15－30度头位；昏迷病人侧卧位或侧俯卧位，以免误吸；呼吸道管理：插管、气管切开、抗生素、祛痰等；营养支持：早期胃肠外、3－4天后鼻胃管、长期昏迷可行胃造瘘术；躁动及癫痫的处理高热的处理脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：防止脑水肿或脑肿胀手术治疗：手术指征–继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化；–颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外颅内其它部位新发血肿（如对侧硬膜外血肿等）–脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝–手术方法包括：脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压、骨瓣切除减压等–预后与下列因素有关：损伤部位、程度及范围；有无脑干或下丘脑损伤；是否多发伤；年龄；诊治是否及时恰当；附创伤指南确定的手术指征：①脑挫裂伤病人有进行性意识障碍和神经功能损害，药物控制颅高压无效，CT表现明显占位效应者；②GCS评分6－8分的额、颞、顶叶脑挫裂伤，体积大于20mL,中线移位超过5mm,伴或不伴有基底池受压者；③急性脑实质损伤（脑挫裂伤、脑内血肿）占位灶大于50ml者应立即进行手术；④在颅内压监测下，药物治疗后颅内压（ICP）大于25mmHg,脑灌注压（CPP）大于65mmHg者；⑤双额广泛性脑挫裂伤应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压术。双额叶广泛性脑挫裂伤1双额叶广泛性脑挫裂伤2双额叶广泛性脑挫裂伤2（四）原发脑干损伤：1、病理脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。临床表现临床表现（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。a呼吸节律紊乱。b体温：①高热。②低体温。不少人认为，原发性脑干损伤实际是就是最重的弥漫性轴突损伤（3级）（6）辅助检查：CT：伤后一段时间，水肿灶，出血灶。MRI：显示病灶早于CT。颅脑损伤诊断要点1、