颈椎病病历书写

颈椎病门诊病历一、基本信息姓名：陈峰性别：男职业：教师(长期低头工作，颈部活动太少)年龄：48（40岁以后骨质开始疏松肌力下降）住址：重庆江北区建新西路23号民族：汉婚姻：已婚籍贯：重庆入院日期：2014年3月30日记录日期：2014年3月30日病史叙述者：本人可靠程度：真实二、主诉左颈疼痛左臂麻木4年，加重两天。三、现病史4年前因劳累后左侧颈部出现疼痛、左侧上肢串痛串麻。发病地点在学校，当时正在修改作业，怎么发现的记不太清楚了。有剧烈疼痛，疼痛是连续的，持续半个小时左右。左手的串麻感特别突出。发病后有时候会一周痛一次，情况比较糟糕的时候两三天疼一次。在修改完了作业和备课后有特别明显的疼痛感。特别疼痛的时候会去医院进行牵引、电针和推拿治疗。在医院开过药具体药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病，检查方法有检查血压，臂丛神经牵拉试验，左侧二头肌反射试验，照x线。精神状态欠佳，食欲不振，睡眠质量差，体重下降。过去史：从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病，在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过失枕。个人史：病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，周围环境绿化比较好，但是车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师，教授语文，工作条件良好。晚睡早起，卫生习惯良好，与同学一起吃饭，饮食比较规律。不抽烟要喝酒，每天一包茶。已经在1994年结婚，配偶身体健康，夫妻关系良好。四、专科检查1、患者表情痛苦2、左侧颈部有轻微肿胀3、左上肢比右上肢相比较萎缩4、左侧颈4-6有明显压痛，且向左侧上肢放射5、左侧颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛6、颈椎的屈伸和旋转活动受限7、左侧臂丛牵拉试验阳性（通过增大神经孔减轻患者压迫症状）8、左侧椎间孔挤压试验阳性（通过对椎间孔的挤压使左侧上肢出现放射性疼痛和麻木）9、X线正位片颈椎侧弯，颈4-6骨质增生。侧位片颈椎生理曲线变直。五、诊断神经根型颈椎病六、治疗1、红外线烤灯治疗20分钟(消炎、消肿与止痛)2、颈部做间断性牵引治疗20分钟（坐位牵引：患者坐于牵引架下，双手放于膝上。将枕领带系好，结于较头稍宽的木弓两端，木弓中间系上弹簧秤，牵引绳系于弹簧秤的上端，然后使牵引绳通过横杆上两个滑轮，在其另一端挂上重锤或沙袋，即可开始牵引。每日定时牵引一段时间，牵引时间根据病人的主观感觉进行调控一般在几十分钟到几小时不等；注意事项：1.患者出现头胀、头晕注意调整牵引角度。2.牵引力从小剂量开始。3.不宜过饱下做牵引。4.必须在专业医师指导下作牵引）3、推拿治疗①、放松颈部肌肉（患者取坐位，术者站在患者的一侧，采用拿捏、揉散等手法，先从患者的胸锁乳突肌及斜方肌上端开始松解，松解半棘肌、头最长肌及项韧带至肩缝处6-9次；再拿捏风池穴3-5S；再用滚法放松两侧的斜方肌、大小菱形肌等颈肩部肌肉。）②、运动肩颈关节（1坐位先旋再提手法：放松手法完毕之后，术者站于患者的背后，用一侧的髋部抵住患者的背后，再向下看，再向后看；然后固定患者头部不动，术者用右臂环抱住患者头部，右肘弯曲用肘关节环抱住患者下颌固定，左手紧握术者右腕部，固定稳妥后，术者胸大肌收缩向上提拉几次，使患者放松，然后胸大肌猛然收缩向上提拉，力度以患者臀部不离开椅子为度。2小角度提拉手法：放松手法后，术者用一侧肘窝部托住患者的下颌，用肘肘窝托住患者的下颌，左手托住患者脑后慢慢旋转，令患者放松颈部肌肉，然后向斜上45度方向提拉，切忌暴力骤然提拉，以免造成不必要损伤。另一侧也是同样的操作。3仰卧三牵手法：嘱患者仰卧在治疗床上，目视正上方，术者将手放在患者的头后，另一只手用腕部勾住患者下颌部，足蹬在治疗床的下横凳上，两侧胸大肌同时收缩，上臂不发力：嘱患者头倾向左侧，转头约90度，重复上面的牵拉动作：另一侧也是样的操作。）③、理顺手法（先放松颈肩部的肌肉，可以采用揉法、滚法等，待肌肉放松后，嘱患者十指交叉双手抱头，低头，腰部挺直，术者用膝部抵在患者的胸椎棘突上，双手从腋下伸过患者抱头形成的圈，双手十指扶握在患者的腕部，然后用双臂夹紧患者的腋下部位，前后往返几次，使患者放松，在向上提拉的同时膝部向前轻轻项动，力度以患者的臂部稍稍离开坐位为度。最后双手托住患者的下颌轻轻上提，有对抗即可。）4、颈拖治疗（①、使用方法：按正确方法戴好牵引器，调节颈围大小，固定前部搭扣。将充气管珠子推回气管囊中，手泵打气前请将充气阀门螺母顺时针拧紧。用手泵打气直到使用者感觉力度合适，症状明显减轻为止。充气压力确定后，请将充气管囊中珠子推入管中并稍向上移2厘米，以防慢撒气。使用后将珠子推回气管囊中，松开放气螺母，缓慢放气。如需要，可改变颈圈下部左右离合状况，根据使用者的自我感觉或在医生的指导下调整牵引角度，如右侧病变，分离左下边以增强右边牵引力，反之亦然。②、注意事项：使用时身体应充分放松，以增强牵引效果。充气时应循序渐进，不要猛力增压。在牵引治疗时，如出现头晕等异常反应，应徐徐放气，直到不应有的症状消失，再重新调整牵引力度和角度，以感觉舒适为宜。如需进行大力牵引，应先做2～4次中、小牵引，以使颈部有一个适应过程。③、经过一段时间的自我牵引治疗后，若症状无缓解或有加重，请停止自我牵引，及时就诊，查明原因，决定进一步治疗方案。在症状非常严重的时候才能使用。）5、功能锻炼治疗（①、前后点头：取站势，双脚分开与肩等宽（下同）。上身不动，向前点1次头次再向后仰1次。力争最大限度，动作要慢，要渐进。前后各20次。②、左右转头：上身不动，头正。头向左转1次，归原位后，再向右转1次。力争最大限度，动作要慢，要渐进：左右各20次。③、看足后跟：双足并拢，头正伸直，然后扭头向左下后方看左足跟：头回原位后，在扭头向右下方看右足跟，左右各看20次。）6、牛骨髓油茶治疗（面粉1000g，牛骨髓300g，牛肉干150g，生姜末20g，丁香、大茵香、花椒各4g，味精3g，精盐15g，芝麻、核桃仁、芝麻酱各100g。将面粉放入锅内，用微火抄至面粉呈微黄色时倒在案板上，晾后研成细粉。芝麻炒黄，核桃仁，牛肉切碎。花椒、大茵香、丁香用锅焦，展成碎面后备用。将牛骨髓放入锅内烧热，兑入炒好的面粉、芝麻、核桃仁、牛肉干、丁香、大茵香、花椒面、精盐、生姜末、味精，炒匀即成茶粉。每次取茶粉适量，用清水调成糊状，待锅内水烧开，将糊边搅拌边倒入锅内，用小火煮成浓汁即可。具有补肾填精、强壮筋骨、润肠通便的功效。这是针对病人喜欢喝茶所准备的）七、医嘱1、每天都要用一个枕头，高度大概在6-8厘米，注意不要在沙发上睡觉，趴在桌子上睡觉，不要趴着睡觉。2、要注意每天都做功能锻炼操，注意动作缓慢尽力做到最大限度，与呼吸相结合。3、劳动或走路时要避免挫伤，避免急刹车时头颈受伤，避免跌倒。4、注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。