颌面颈部软组织病变CT和MR诊断

颌面颈部软组织病变CT和MR诊断软组织肿瘤的CT和MR检查平扫，普通增强（动脉期、静脉期、延迟），弥散成像（DW）灌注成像（perfusion），动态增强（DCE），波谱成像（MRS）读片诊断要点有否病变，部位，大小，密度/信号，范围及其与邻近组织关系，淋巴结正常结构被推移或消失，肿块形成，密度或信号异常（平扫、增强）边界、边缘（良、恶性鉴别），范围（局限/弥散），周围结构（推移/浸润破坏）颅底、颅内（继发和转移），淋巴结（肿大和/或环形强化）异常密度或信号分析软组织肿块（30－50Hu，长T1长T2）液性（－20～20Hu/长T1长T2：囊肿、坏死）脂肪（－20~－100Hu/短T1长T2：如脂肪瘤）钙化、骨化（高密度/无或低信号：如静脉石、肿瘤钙化等）混合密度/信号（多成分）增强后的密度（信号）分析时间－密度（信号）曲线：速升速降型；缓慢上升型（升至高峰呈水平走势）；速升缓降型有助于定性诊断和评估疗效前段：对比剂在组织血管内的分布（微血管数量和密度）后段：对比剂在组织间隙的分布（从血管内向组织间隙弥散情况，取决于血管内皮细胞连接松紧及内皮基底膜发育完善与否）1H-MRS胆碱水平增加，细胞膜磷脂代谢合成、活性增加，恶性可能性增加DWI-MRDCE-MR颌面颈部软组织结构解剖主要器官、神经血管、淋巴组织颌下、颏下、舌下间隙，颊间隙，颞下间隙咽旁、咽后、颈A、椎前间隙咬肌间隙，翼颌间隙，翼腭间隙，眶下、颞浅第一节涎腺上皮性肿瘤影像学检查：超声；MRI：软组织密度分辨率较高；CT多形性腺瘤（最常见）Warthin瘤基底细胞腺瘤一多形性腺瘤腮腺最好发，发病年龄范围较广生长缓慢，无不适，术后易复发，可恶变首发的病例为单发，复发的病例可多灶、广泛1MRI表现T1WI：低或中等信号T2WI：略高或高信号T2W抑脂像：高信号形状，大小，边缘，信号均匀度（钙化、出血），邻近结构增强后：动态：缓慢持续强化2CT表现软组织密度肿块影，密度均匀或不均匀（液性、出血、钙化）增强后CT灌注成像邻近组织二Warthin瘤中老年男性，腮腺下极，多发，继感，类圆形平扫CT和MRI类似于多形性腺瘤增强：速升速降型三基底细胞腺瘤多为均质实性，偶为囊性或囊实混合，较小，界清增强后：速升缓降型（快速持续）涎腺恶性上皮性肿瘤肿块边界欠清，密度多不均匀增强后可有早期不均匀强化可侵犯神经、颌骨等邻近组织（低度恶性与良性肿瘤无法区分）四黏液表皮样癌五腺样囊性癌沿纤维（神经）生长倾向：相应症状易侵犯颅内（跳跃式），易复发（残留？），易发生肺转移，带瘤生存期较长神经受侵征象：骨性孔管扩大、密度增高翼腭窝增宽，密度异常相关骨骨质破坏海绵窦受侵增大，相邻脑膜增厚，甚至侵及脑实质舌肌萎缩、面瘫（肌肉组织退缩，甚至脂肪变）涎腺上皮性肿瘤鉴别诊断良恶性鉴别各肿瘤间鉴别与邻近结构来源（咽旁间隙）病变鉴别第二节鳞状上皮癌P144起源于咽部和口腔粘膜粘膜异常不规则增厚或肿块形成溃疡、出血、液化坏死边界不清，边缘不规则，密度（信号）多不均匀，可见不均匀强化淋巴结：部位，大小，形态，增强后改变远处转移（ECT或PETCT，胸部CT，腹部B超）常见：鼻咽癌，口腔及口咽癌，鼻窦癌六鼻咽癌（NPC）1首诊症状，无痛性颈部肿块，血涕，耳部及眼部症状头痛及颅神经受累症状（Ⅲ～Ⅵ）好发部位：鼻咽隐窝的咽粘膜间隙邻近结构侵犯，淋巴结转移：80％～90％2影像学检查项目选择应注意CT和MRI的互补（对颅底骨边缘破坏CT较敏感，对颅底骨骨髓侵犯及邻近颅内侵犯MRI较敏感）3邻近结构受累：鼻腔、鼻窦咽旁间隙、翼腭间隙、颞下间隙、咀嚼肌间隙、咽后间隙、椎前间隙等颅底骨（蝶骨、筛板、枕骨斜坡）、孔、颈椎颅底面脑膜、海绵窦、脑实质颈鞘4转移性淋巴结部位：可多发；颈深上最多见，咽后者与病灶分界不清大小、形态、边缘：短径1～1.5cm，咽后者5x8mm；圆形，或多个淋巴结融合呈分叶状，淋巴门消失；有或无包膜外侵犯内部：可均匀或不均匀强化，还可见环形强化（中央液化），后者即使1cm亦高度怀疑邻近结构：颈鞘（颈动脉、颈内静脉和后组颅神经）5颈鞘血管受侵判断：病变与血管间脂肪带消失颈动脉受压变形，颈内静脉节段性消失病变包绕颈鞘血管（A）180度以上动脉壁模糊七口腔、口咽SCC病变部位不同表现各异，病变为表浅平坦型时常表现为假阴性好发部位：舌、牙龈、颊、腭部、口底、扁桃体等CT、MRI为首选八舌癌邻近结构：口底，口咽侧壁及软腭，下颌骨，下咽部、喉九颊癌邻近结构：上下颌骨，翼颌韧带区，咀嚼肌间隙十牙龈癌邻近结构：上下颌骨（牙槽部），口底、颊部、上颌窦十一腭癌邻近结构：咽旁间隙，舌根、咽侧，鼻腔、鼻窦、颌面深部间隙颅底、颅内（腭大孔、蝶腭管、翼腭间隙）十二口底癌邻近结构：舌，颌下间隙，下颌骨十三上颌窦鳞癌起源于上颌窦粘膜，临床症状多样早期粘膜不规则增厚软组织肿块形成，破坏窦壁骨质，边界不清密度/信号邻近结构：上（）下（）前（）后（）内（）外（）第三节软组织囊肿P116CT、MRI表现：密度：液性密度（-20～+20Hu），较均匀信号：T1WI低或等信号，T2WI高信号增强后囊壁可有强化形态：圆形或类圆形边界清、边缘光整，囊壁较薄（继感时囊壁增厚）邻近结构受压推移一甲状舌管囊肿好发部位：舌盲孔至甲状腺床，舌骨区多见，大多位于中线CT、MRI符合一般囊肿特点，部分病灶内平扫密度较高（T1WI高信号），伴发继感时囊壁可增厚，且有强化二鳃裂囊肿1根据部位不同分为：第一：腮腺和外耳道区第二：自颌下腺经颈动脉分叉至扁桃体窝，最常见（90％）第三：上颈部颈后间隙至中下颈部胸锁乳突肌前缘第四：颈根部（梨状窝至甲状腺）2鉴别诊断第一：TMJ区腱鞘囊肿，腺源性囊性肿瘤第二：囊性神经鞘瘤第三、第四：甲状舌管囊肿颈部淋巴管瘤、淋巴结病变三皮样囊肿好发部位：中线区域，口底者可分为口内型（舌下）和口外型（颏下、颌下）内部结构：因成分不同而表现各异（脂肪、水、钙化、脂-液平、脂性颗粒漂浮于水中）增强：内容物无强化邻近肌肉组织被推移位四表皮样囊肿部位较表浅（腮腺、口底区），质软CT、MRI：一般囊肿特点五舌下囊肿外伤或感染引发，属（黏液）潴留性囊肿临床以下颌舌骨肌为界分口内型和口外型单纯性及口内型（有上皮衬里）；潜跃性指口内+口外，或口外型（属渗出性，无上皮衬里）口底蓝色透明状隆起，可自行消失，可复发部位：舌下间隙或累及颌下间隙、咽旁间隙形态：单纯型为类圆形单囊；潜跃型呈彗星状（尾部指向舌下间隙，头部位于颌下间隙），为单囊或多囊密度和信号符合一般囊肿特点六脂肪瘤部位：不定形态：变化较大，可见包膜CT：-20～-100HuMRI：T1WI、T2WI均为高信号，压脂像呈低信号增强后无强化七脉管性病变真性血管瘤：婴幼儿，增殖期－消退期血管畸形：毛细血管畸形，静脉畸形，动-静脉畸形低血流性，高血流性淋巴管畸形检查方法的选择MRI：常规，AVM－MRACT：显示静脉畸形的静脉石，AVM－CTADSA：诊断AVM的金标准1静脉畸形粘膜呈蓝紫色，压之可回缩，低头试验+单灶或多灶，多呈多囊状CT：平扫示软组织密度影，可见静脉石，增强后呈延迟期强化MRI：T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号（高于脂肪），低信号分隔及颗粒，增强后缓慢强化可伴颌骨形态异常，骨髓信号异常2动-静脉畸形（AVM）MRI：流空征象，强化不明显MRA、CTA、DSA：动脉期，扩张的供血动脉、提前显示的迂曲的回流静脉及异常血管团3淋巴管畸形由扩张的淋巴管构成的脉管畸形，穿刺见黄色液体儿童多见，单发或多发，肤色多正常儿童常位于颈部，成人多见于舌、舌下、颌下间隙及腮腺区，毛细血管性淋巴管瘤多位于皮下海绵状或多囊状，极少见单囊状，囊状者边界清，病变包膜及囊隔有强化八横纹肌肉瘤最常见儿童软组织恶性肿瘤形态规则，边界清，似有包膜密度（信号）均匀或不均匀，可见液化坏死，增强后不均匀强化邻近结构受侵，颌骨、颅底九滑膜软骨瘤病滑膜软骨化生形成软骨结节或小体关节区肿胀为常见症状MRI为首选软组织肿胀（CT、MRI），见高密度钙化小体（CT）骨质表面硬化增生或破坏吸收（CT、MRI）关节腔大量积液（长T2信号影），其内混有形态不规则中等或低信号影（MRI）十神经鞘瘤1好发部位：颈鞘（咽旁、颈中上部）类圆形、梭形、哑铃形（跨解剖部位），界清，可有包膜病理：内部结构较多样化（实质、囊变、出血、栓塞、坏死、钙化）；由雪旺细胞和周围胶原基质组成，根据形态和分布表现为AntoniA区（肿瘤细胞丰富，排列紧密）和AntoniB区（肿瘤细胞排列松散，常见黏液样变和微小囊变）肿瘤大时可有相应神经症状2CT平扫：软组织肿块，密度多不均匀甚至囊变，内可见高密度出血灶，偶伴少许钙化灶MRI平扫：T1WI呈等、低信号，可伴少许高信号（出血），T2WI呈不均匀高信号，可见低信号包膜。判断咽旁间隙脂肪带情况有助于定位增强：实质部分强化明显邻近结构：血管（移位方向），颌骨骨质，颅底，椎管等3鉴别诊断咽旁间隙的神经鞘瘤与腮腺深叶腺源性肿瘤鉴别（肿瘤与腮腺间的脂肪带；颈内动脉移位；茎突－下颌间隙）其他部位的神经鞘瘤与该部位的炎性包块、静脉畸形、软组织肉瘤、淋巴源性病变等鉴别十一神经纤维瘤1沿三叉神经或面神经分布，位于真皮或皮下，可累及颌面部诸器官和间隙，甚至骨分为：孤立性、弥漫性和丛状神经纤维瘤肿块形态不规则，界不清，范围较广或多发，皮肤下垂（丛状）骨变形、移位2CT平扫：密度不均匀软组织肿块，低于肌肉MRI平扫：T1WI呈等或略高信号，T2WI呈不均匀高信号或中央低（细胞丰富、纤维排列紧密，稀疏的非纤维基质）周边高（反之）——靶征（特征性）增强：强化不均匀或中央区明显强化（靶征）邻近结构：变形移位神经纤维瘤病（NF）多发神经纤维瘤（弥漫性和丛状与NF关系密切）伴皮肤色素沉着、皮下结节等。属常染色体显性遗传，分型：Ⅰ型（周围型）Ⅱ型（中心型、双侧听神经瘤）十二副神经节瘤颌面颈部最常见：颈动脉体瘤肿块表面可触及颤动，闻及震颤音偶可出现神经症状：疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、Horner综合征等少数患者双侧同时罹患CT、MRI均能较好显示病变，DSA、CTA、MRA能显示颈动脉与病灶的关系十三颈动脉体瘤位于颈动脉分叉处，分叉角增大，有包膜CT：密度较均匀；增强后与动脉几乎同步强化，均匀或边缘强化，偶见动脉穿过病灶MRI：T1WI呈等信号，T2WI呈高信号（肿瘤较大时可见流空征象——椒盐征）；增强后强化明显，仍可见椒盐征DSA：病变于动脉期即有对比剂染色十四淋巴瘤霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）颌面颈部任何部位均可发生NHL，分结内型和结外型（Waldeyer环最多见）全身症状和局部体征可多发，结内外型可共存NHL淋巴结肿大，可见多个融合成团；黏膜增厚或肿块CT：大多密度均匀实性肿块MRI：T1WI呈等信号，T2WI呈高信号增强后：有强化或无强化邻近结构：颈鞘、骨