重型肝炎的诊治

重型肝炎的诊治李绍祥肝病科重型肝炎分型•a.急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。•b.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。•c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。临床诊断•(1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，2周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%•(2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹水征（+），黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%，晚期可有难治性并发症•(3）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础：•a．慢性肝炎或肝硬化病史•b．慢性HBV携带病史•c．无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变•d．肝穿刺检查支持慢性肝炎•重型肝炎时若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆—酶分离。•Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。•“一高三低”现象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期及预后不良的征兆。重型肝炎的治疗•1、一般及支持治疗：(1)绝对卧床休息，加强护理，严观病情。绝对卧床休息可以使肝脏的血供增加1/3，有利肝细胞的重新生长。(2)低蛋白饮食，以减少肠源性氮素来源。(3)保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防低钾、低血糖。(4)加强支持疗法2、对症治疗(1)防治出血(2)防治肝性脑病(3)防治继发感染(4)防治肝肾综合征：合理利尿，保证血容量充足。(5)促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子、胰高血糖素-胰岛素疗法。3、免疫调节治疗：胸腺因子-α1。4、人工肝支持治疗：5、肝移植：没有积极的饮食就没有重型肝炎抢救的成功•患者生命的维持，肝细胞的再生需要大量葡萄糖,蛋白质,脂肪等物质代谢提供的能量。这些能量仅靠静脉输液难以满足，最好通过胃肠道补充。饮食疗法对维持水电解质和酸碱平衡常起到重要作用。除酒外，不应限制次数，不限制时间，不限制食物种类。但应限制粗食快食多食，预防诱发急性胰腺炎和加重肝脏负担。有时明知进食后会呕吐，亦鼓励积极进食，呕吐完后再吃。肝昏迷不能进食者，应鼻饲管以补充热量。热量•保证足够的热量，一般滴注15%----20%葡萄糖液，有时可予更高浓度的葡萄糖液。适当的支连氨基酸的作用也是营养性的，主要在骨骼肌，心肌，大脑内代谢，构成能量的1/3，使蛋白质分解减少而合成增多。液量•重型肝炎患者对水的耐受性差，常有水钠储留，输液过多可加重腹水形成，甚至发生肺水肿、脑水肿，故静脉输液不宜过多，一般限制在1500---2000ml左右，或者前一天的尿量加500ml。有时热量供应的要求与液体量会矛盾，为保证热量供应，可以采用边脱边补的办法酌情给予脱水药或高效利尿药。酸碱失衡和电解质平衡紊乱•重型肝炎酸碱失衡和电解质平衡紊乱经常存在。不同时期有不同的失衡表现，一般呼吸性碱中毒多见，或同时伴有代谢性碱中毒，仅在晚期出现代谢性酸中毒。代谢性碱中毒，或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒•1）氯化钾对低氯低钾性碱中毒是最理想的制剂，对重型肝炎患者每日给3克氯化钾远不能防止低氯低钾性碱中毒的发生，故每日应给予6克以上的钾，若患者已有低钾存在，可将氯化钾的剂量增至每日8—9克，分别从胃肠道及静脉途径进入一半。•2）精氨酸既可直接补充H+又可补充CL-和精氨酸，故对纠正低CL-，降低血氨，促进昏迷患者苏醒有效。•3）氯化钙是理想的纠正低钙性碱中毒药物之一，尤其伴有低血钙，有手足抽搐症者更宜使用。•4）维生素C大剂量的维生素C（每日4—8克）对碱中毒有一定程度的治疗效果。低血糖•肝细胞大量坏死糖原合成和异生作用缺陷，肝内糖原储备锐减，粗面内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏，肝糖原不能分解为葡萄糖肝功严重损害，对胰岛素的灭活减弱，故重型肝炎病程中可并发低血糖，自患者入院开始即应密切注意血糖变化。•人血白蛋白、新鲜血浆。参照正常肝脏每日合成白蛋白的生理量，白蛋白静脉剂量每日至少10克，可用至20克，国外报道每日最大量可给予40克。一般可视患者白蛋白的水平或腹水的程度而决定用量及疗程。用法：血浆与人血白蛋白可间断交替输注。•a、降低血氨：乙酰谷酰胺。b、对抗假神经介质：左旋多巴200～300mg/日，禁用B6c、维持氨基酸平衡：支链氨基酸，肝安注射液等。选用适当抗生素，减少内毒素的吸收•肝脏是遭到内毒素攻击的首要器官，一旦肝功受损，肝脏库普弗细胞功能减弱，对内毒素灭活降低，造成内毒素血症，有人统计重型肝炎患者内毒素血症高达70—100%，而内毒素加重肝细胞损害，并诱发各种细胞因子（IL-1IL-6TNF-A）这些炎性因子发生的级联反应进一步加重肝损害及其它脏器损伤形成SIRSMOF，成为重型肝炎死亡的重要因素。•1)酸化肠道，调节整个肠道菌群，鼓励进食保护，促进胃肠功能可以从源头阻止内毒素的产生和吸收•2)菌毒并治，适当使用抗生素可以兼顾减少内毒素的释放•3)内毒素抗体及细胞因子的运用•4)活血化淤的中药使用。阻断内毒素的产生和吸收及与其他因子的恶性循环，是治疗重型肝炎及其并发症的基础。