重型颅脑损伤伴中枢性高热的护理(全面性)

重型颅脑损伤伴中枢性高热的护理2016年2月时间2016年2月主持人杜红燕参加人员签名查房题目：重型颅脑损伤伴中枢性高热的护理查房类型：□业务□管理□教学病例姓名刘贵芳性别女年龄66住院号71873诊断：左基底节出血高血压3级极高危主要内容：患者刘贵芳，女，66岁，因“突发意识障碍l小时”入院。其主要病史特点如下：1、老年女性；2、起病急，病程短；3、患者入院前1小时在家中无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，行动困难，无恶心呕吐，无心慌气促及呼吸困难，无抽搐，无大小便失禁，患者于急送入我院就诊，门诊行头颅CT示：左基底节血肿，诊断为“左侧基底节区出血，高血压3级极高危”，患者患病以来，未进食，大小便未解，体重无明显变化。4、查体：T：36℃，P：110次／分，R：22次／分，BP：220/128mmHg。神志嗜睡，无病容，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大，颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音及胸膜摩擦音腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋卜^未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢未见水肿。5、专科情况：神志嗜睡，呼之反应弱，不能遵嘱活动，查体不合作，头颅及五官无畸形，双侧瞳孔等人等圆，光反射灵敏，直径2MM，口角有少许血渍，双侧外耳道无分泌物，颈软，气管居中，克氏征（--）。心肺腹未见异常。脊柱无畸形及叩痛，椎旁肌无紧张，四肢肌力不可查，四肢肌张力正常，双侧生理反射可引出，双侧巴氏征（-）6、辅助检查：门诊头颅CT示：左基底节血肿。综上初步诊断：左基底节出血高血压3级极高危诊断依据：主诉：突发意识障碍1小时体格检查：神志嗜睡，呼之反应弱，不能遵嘱活动，查体不合作，头颅及五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，直径2MM，口角有少许血渍，双侧外耳道无分泌物，颈软，气管居中，克氏征（--）。心肺腹术见异常。脊柱无畸形及叩痛，椎旁肌无紧张，四肢肌力不可查，四肢肌张力正常，双侧生理反射可引出，双侧巴氏征（-）中枢性高热发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。中枢性发热：是由下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升，持续数小时、数日。高热可使脑血流量、脑组织氧代谢增加，造成颅内高压，加重脑细胞损害，使机体代谢增加，加速器官衰竭，导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症。脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。脑梗死引起中枢性发热者较少见，但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者，可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。脑外伤和脑手术：严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后，常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内。死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。脑出血者给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药。因机体通常能耐受的体内温度为40.5℃，超过此温度时脑组织容易产生热损害，因此必须积极降温治疗。冷敷降温：将冰块用毛巾包裹，检查无漏水后可放置在枕下、前额、颈部、双腋窝、双月国窝以及腹股沟等血管丰富处，每次放置时间不可超过20min，以免局部冻伤或产生继发效应。用32℃～34℃左右的温水给病人擦浴，部位为四肢、颈部、腋窝、腹股沟等血管丰富处。擦拭时间应稍长，以助散热。禁擦前胸、后项以及脚心，擦拭过程中注意为病人保暖，擦拭后为病人更换衣裤，半小时后测体温。为患者戴上冰帽，患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵垫，以防止冻伤。头置冰帽期间，要注意观察头部皮肤变化，密切观察局部皮肤颜色，同时注意心率变化，有无心房纤颤、心室纤颤与房室传导阻滞的发生。降温过程中，严密观察病人意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，30min测脉搏、呼吸、血压1次，若病人出现意识障碍加深，同时出现两慢一高，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医生。是低温治疗中的一个重要项目。一般情况下，应保持病人肛温在32℃～34℃为宜，过低(31℃以下)易出现心肺并发症以及因病人反应迟钝而影响观察，过高(35℃以上)则达不到降温效果。高热病人口腔黏膜干燥，易引起口腔炎，以及黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。昏迷病人每2h翻身拍背并且按摩骨突处，以防止发生坠积性肺炎和褥疮，身体褶皱处涂爽身粉。鼓励与协助病人排痰，为昏迷病人及时吸痰，痰液粘稠不易排出者，给予定时雾化吸入。气管切开患者有分泌物及时吸出。严格执行无菌操作，保持气道湿化，可定时气道内滴入湿化液，气管切开处覆盖湿润的无菌纱布，保持伤口局部干燥。保持会阴部清洁，昏迷病人及尿失禁病人留置导尿管，防止尿液倒流引起逆行感染，尤其翻身时更要注意。导尿时严格执行无菌原则，同时观察尿液颜色及性质，病人可以自行排尿时，应尽早更换为外接尿器，以减少感染机会，每次大便后温水擦洗臀部，涂爽身粉。保持输液通畅：保证通畅的静脉通道，准确记录出入量，发现异常情况及时通知医生并准备抢救。营养摄入：高热使机体代谢增加，热量消耗增大，水分排出多，易发生营养不良，须供给充足水分，营养物质等。不能经口进食时，可给予鼻饲流质，并做好鼻饲管道的护理。人体体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化。另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度。温度每下降1℃脑耗氧量与血流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害。保持降温过程的连续性，不随意间断和不盲目停止，以防体温下降后再度升高。对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温，因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢率。一般认为，体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。所以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。中枢性高热伴抽搐者给镇静剂，头偏向一侧，及时清除口、鼻腔内分泌物，做好病人的思想工作:主动关心病人，给予同情和安慰，使其积极配合治疗。及时准确地寻找降温时机：当病人寒战时，全身表面及肌肉高度收缩，体温处于上升期，如果此时采取物理降温，便会产生对抗性刺激，体温继续上升。护理诊断/问题（一）、意识模糊与脑损伤、颅内压增高有关。（二）、清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。(三)、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。（四）、有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。（五）、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。人工冬眠的注意事项：（1）诊断明确、无循环衰竭和呼吸道通畅时方可施行；（2）需专人护理，严密观察呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔和肢体活动变化；（3）应避免用兴奋剂，如可拉明；（4）冬眠降温时，应避免应用洋地黄类强心剂，因此种状态下奎尼丁样作用特别明显，易导致房室传导阻滞；（5）冬眠药以小计量多次应用为宜，避免同碱性药物混用；（6）用药日久可产生抗药性，应更换混合液构成；（7）冬眠下需水量减少，故日入量不超过1500ml，以防肺水肿；（8）体位平卧，避免激烈变动，头勿抬高；（9）降温不宜过快过低，以防寒战和代谢过高；（10）冬眠时咳嗽反射减弱、分泌物排出困难，需及时吸痰、吸氧，必要时气管切开；（11）室内宜安静，光线勿过强，室温18－20℃为宜；（12）开始1天－2天禁食，以后可鼻饲。护理措施(一)、急救及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会。1、保持呼吸道通畅颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放置口咽通气道，必要时行气管切开。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。2、妥善处理伤口单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口；伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。3、防治休克一旦出现休克征象，应协助医师查明有无颅外部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等，病人应平卧，注意保暖、补充血容量。4、做好护理记录准确记录初期检查发现、急救经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等病情演变、供进一步处理时参考。(二)、病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段。观察内容包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等。其中意识观察最为重要。1、意识意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级。2、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。3、神经系统病症有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病症包括多种，其中以眼征及锥体束征最为重要。（1）瞳孔变化：可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3~4毫米，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且复视者，为外展神经受损；双眼同向凝视提示额中回后份损伤；眼球震颤见于小脑或脑干损伤。（2）锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。4、其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。（三）昏迷护理1、保持呼吸道通畅2、保持正确体位抬高床头15—30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。3、营养创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。4、预防并发症（1）、压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位；（2）、泌尿系感染：留置导尿者，需严格执行无菌操作，加强会阴部护理；（3）、肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染；（4）、暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护；(5)、关节挛缩、肌萎缩：保持肢体于功能位，防止足下垂。每日2~3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。（四）、对抗脑水肿、降低颅内压在降低颅内压，如脱水、激素、过度换气或冬眠低温治疗期间，定时观察和记录病人意识、瞳孔、和生命体征的变化，以掌握病情发展的动向。避免造成颅内压骤然增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧烈