重型颅脑损伤术后早期应用肠内营养的研究进展

重型颅脑损伤术后早期应用肠内营养的研究进展摘要：综述了重型颅脑损伤患者早期应用肠内营养的研究进展，主要包括：肠内营养的发展；重型颅脑损伤早期应用肠内营养的现状；早期肠内营养在重型颅脑损伤治疗中的作用。特别是对减轻外伤引起的应激性反应所导致的全身性炎症反应；预防上消化道应激性溃疡出血，水、电解质紊乱，颅内感染等并发症；促进患者康复及提高患者生存质量等方面均有积极作用。关键词：重型颅脑损伤；肠内营养；早期应用肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。EN的途径有口服和经导管输入两种，重型颅脑损伤（severetraumaticbraininjury，sTBI）患者术后多采用经鼻胃管注入的方式完成肠内营养的给予。sTBI患者早期机体处于高代谢、高分解状态，若不及时补充足够能量，会导致营养不良，免疫功能低下等，并影响中枢神经系统功能恢复。通常sTBI后早期肠内营养是指伤后24～48小时内[1]。随着人们对营养支持的不断深入了解，早期肠内营养(EEN)越来越受到重视，改变了以往认为颅脑损伤患者意识和吞咽障碍、胃肠延迟，进行肠内营养后容易造成误吸等观点[2]。1、肠内营养的发展。通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。最早的肠内营养制剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。对于化学配方的改进主要得益于20世纪50～60年代航天事业的发展。该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。应用结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素即可维持正常营养和生理状态。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。正因如此，较之胃肠外营养(Parenteralnutrition,PN）支持，EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。2、肠内营养在重型颅脑损伤术后早期应用的现状。传统观点认为sTBI昏迷患者的营养支持应分为3个阶段：第1阶段为全肠外营养，适用于病情重、生命体征未稳定或出现应激性消化道溃疡等不能行肠内营养的患者；第2阶段为肠外营养+肠内营养，适用于患者消化道功能尚可、无进食禁忌的昏迷患者和不能吞咽的患者；第3阶段为全肠内营养，主张在伤后48h内或术后肠鸣音恢复，每日胃潴留量150ml，无消化道出血的条件下才给予鼻饲饮食[3]。关于肠内营养时机的选择,目前文献提倡早期营养支持，因为sTBI后3h可引起明显肠内粘膜结构和屏障功能损害。早期肠内营养支持有利于中断胃粘膜损伤并加强肠蠕动，增加胃粘膜的防御作用；同时营养液也使分泌亢进的胃酸得到中和，减少对粘膜的损害，较静脉营养更符合人体生理过程，更加安全可靠[4]。3、重型颅脑损伤术后早期应用肠内营养的重要性及意义。3.1重型颅脑损伤术后引起的应激性反应可导致全身性炎症反应状态（systematicinflammationresponsesyndrome,SIRS），SIRS的特点是高消耗、高分解、基础代谢率与耗氧量增加，全身性的高分解代谢产生高糖血症，蛋白消耗及能量需求增加，蛋白质分质作用导致肌肉萎缩。在这种状态下若不及时补充营养，体内储存的能量会耗竭，造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等，还容易引起感染，从而导致患者致残率、死亡率上升[5]。以往的营养支持侧重于PN，长期的PN可导致肠粘膜的萎缩、肠粘膜再生不良、肠道消化酶的活性下降等，继而导致肠粘膜屏障功能的减弱，引起肠道菌群移位，产生菌血症或内毒素血症，诱发肠源性感染，最终导致患者多脏器功能衰竭。同时，重型颅脑损伤患者术后脑组织水肿明显，通过PN静脉输注营养物质时还要考虑患者心、肺、肝、肾功能的状态和可承受能力，如果短时间内通过静脉输入大量高渗液体可导致多器官功能急性衰竭而加重病情。研究表明，重型颅脑损伤术后早期给予足够的EN，不仅可以改善全身代谢状况，减少静脉液体输入总量，有利于高颅压的缓解；同时可以维持胃肠道粘膜的完整性、增强抵抗力、减少感染等并发症的发生[6,7]。早期肠内营养支持对维护机体代谢，保持组织、器官的结构和功能，增加机体免疫力[8]，减轻继发性全身炎症反应状态造成的损伤有重要的意义，同时还可以改善患者的生存质量、降低重症患者的伤残率和死亡率、改善预后[9]。3.2上消化道应激性溃疡出血是重型颅脑损伤的常见并发症，伤性越重，应激性溃疡的发生率越高，如果颅脑损伤迁延不愈，则溃疡出血可以反复出现。上消化道应激性溃疡出血是多因素综合作用的结果，重型颅脑损伤容易损伤丘脑下部及脑干，造成内分泌与神经体液调节失衡，机体产生应激反应、代谢性酸中毒、低氧血症、血浆内皮素缩血管物质水平升高等病理生理紊乱，胃肠道局部缺血、缺氧及胃酸分泌增加。血浆内皮素缩血管物质水平越高，引起脑、胃血管痉挛程度越重，胃粘膜小血管强烈收缩，胃粘膜缺血、缺氧、HCO3-、H+浓度升高，粘膜内环境改变，合成PG及自由基作用粘膜上皮，促进其坏死，导致上消化道出血的发生[10]。以往人们对胃管内注入营养只注重量的多少，仅局限在牛奶、浠饭、各种汤类等，而对营养成份注重不多，往往导致电解质紊乱、低钾、低钠、低蛋白血症等，从而导致机体各种并发症加重甚至功能衰竭。随着人们对重型颅脑损伤后，胃肠道在创伤应激中病理变化的进一步认识，营养支持的研究也逐步深入，早期肠内营养在重型颅脑损伤的临床治疗中越来越受到重视。有研究称：EEN支持方法较PN支持更符合人体正常生理状态，适当的EN可有效促进胃肠道粘膜蠕动，增加胃肠道血流量，有利于维持胃肠道粘膜的功能和完整性[11-12]；还能维持血液中谷氨酰胺水平，而血液中谷氨酰胺对于维持粘膜的完整性，促进肠粘膜再生有一定的作用。早期给予适量的肠内营养，一方面，肠内营养液可以刺激胃肠蠕动的形成，从而增加胃粘膜的血流量，使胃粘膜上皮细胞不会因缺血、缺氧而坏死，不仅加强了对胃粘膜的保护和修复，也增强了胃粘膜的防御功能。同时，营养液也使得胃肠分泌亢进的胃酸得到中和，减少了对胃粘膜的损害。另一方面，因为肠内营养含有比肠外营养更多的人体必需的电解质和微量元素，可以更好地维持水电解质平衡，减少因水电解质代谢紊乱带来的组织水肿等变化，从而达到保护粘膜上皮的作用。3.3颅内感染是重型颅脑损伤术后最常见的并发症。虽然脑组织位于头皮、颅骨、脑膜等组织的包围下，受到血脑屏障的保护，颅内感染的发生率较其他部位感染低，但是由于其免疫反应性低，一旦外周组织和血脑屏障遭到破坏，脑组织对细菌的入侵较其他组织容易感染[13-14]。有报道显示，重型颅脑损伤术后颅内感染率为2.0～17.5%，病死率为27.5～39.4%[15]。也有报道显示颅内感染的发生与手术时间、手术部位、开颅次数、引流管放置时间等有关，而于患者性别、年龄、术前是否应用抗菌药物等无关[16]。而随着免疫学和分子生物学的发展，认为感染的发生和多种炎症物质的作用和机体的免疫功能有关。肠道属于一个重要的免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞。目前胃肠道免疫调节功能对预防和治疗机体应激状态下感染的发生越来越受到临床医师的重视。研究的重点是如何有效地保护粘膜屏障的完整性，通过调节机体的免疫功能来达到降低术后感染的发生[17]。4、重型颅脑损伤患者早期应用肠内营养展望。目前就早期肠内营养在sTBI中的应用，其中争议较大的有早期肠内营养容易引起误吸和反流等情况。有报到，sTBI患者入院后即进行营养支持，即超早期营养支持，并尽早开放消化道系统，并未增加相应并发症[18]。结合相关报到，重型颅脑损伤早期下丘脑植物神经功能失调造成胃肠道路功能紊乱，由于颅内压升高造成呕吐、胃排空障碍和贲门括约肌松弛等造成。但术后48小时滴注EN可明显改善胃肠道功能，患者全身状态会明显好转。早期肠内营养不能完全逆转和阻止重型颅脑外伤术后昏迷病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，但可维持胃肠道的完整性、减少肌体蛋白的分解及增加合成、调节应激和全身免疫，改善营养不良状态，防止感染、应激性溃疡等并发症，提高GOS预后评分[19-20]等方面，已逐步被国内外临床广泛关注。参考文献:[1]杭春华,史继新,黎介寿等。创伤性脑损伤后肠粘膜结构和屏障功能的变化[J].肠外与肠内营养,2005,12(2):94-98.[2]黄利红,吴丽娜.肠内营养制剂在ICU重型颅脑损伤患者的应用及护理[J].中国保健营养.2012,22(9):3420.[3]潘仁龙,张晓峰,杜卫阳等.重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持对预后的影响[J].肠外与肠内营养，2006，13(3):165-167.[4]罗前颖.重型颅脑损伤病人的早期肠内营养支持的进展[J].九江医学,2007,35(5):598-599.[5]毛中臣,付志新.早期联合肠内外营养支持治疗对重症脑卒中预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(21);78-80.[6]常岚.ICU重型颅脑损伤患者应用早期肠内-肠外营养支持的护理[J].中华全科医学,2010,8(7):927-928.[7]孙夕峰,唐勇.早期胃肠内支持在颅脑损伤患者临床治疗中的分析[J].现代医药卫生,2012,28（14）:2139-2141.[8]李小好,尚桂莲,周志斌等.早期肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能以及预后的影响[J].中国全科医学,2012,14(26):3006-3009.[9]余慧青,马慧文,田玲等.早期肠内营养对改善重症颅脑损伤患者炎症反应的临床效果探讨[J].中华临床医师杂志,2013,7(11):5085-5087.[10]于明琨,张光蛴,江基尧等.颅脑损伤后上消化道出血的高危因素分析[J].中华创伤杂志,1996,12(6):375.[11]易静,李美霞,李翠红等.早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的疗效评价[J].中国医学创新,2013,10(1):33-34.[12]李威,陈伟.II、III期食道癌术后早期肠内营养的临床应用分析[J].中国医学创新,2012,9(28):20-21.[13]韩婷,张玉兰,张月华等.个体化肠内营养液在重型颅脑损伤患者中的应用[J].上海医学,2011,34(6):459-462.[14]汪晖,刘靖,周红霞等.重型颅脑损伤病人胃肠内营养并发症的护理[J].护理学杂志,2003,18(2):134-135.[15]吴孟航,刘帆,刁丽等.两种肠内营养方式在重型颅脑损伤中的应用[J].现代预防医学,2011,38(21):4519-4520.[16]张国花,刘庆元,梅晓珍等.肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的效果比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(11),1468-1469.[17]于晓燕,朱京慈,尹华华等.重型颅脑损伤后肠内营养支持的研究进展[J].护理研究,2010,24(28):2549-2552.[18]刘文广,管伟,左建东等.重型颅脑损伤昏迷患者的超早期营养支持治疗[J].中国临床神经外科杂志,2015,20(1):48-50.[19]孙宝山,陈茹兰,崔国胜等.颅脑损伤后肠内外营养支持的对比分析[J].哈尔滨医药,2012,33(4):256.[20]刘小芳,马劲光.颅脑损伤患者早期肠内营养支持的疗效观察[J].吉林医学,2014,35(6):1167.