风疏雨润法治疗糖尿病便秘吴义春

风疏雨润法治疗糖尿病便秘吴义春指导：仝小林中国中医科学院广安门医院（北京100053）[摘要]便秘是糖尿病患者的常见临床症状之一，也是造成患者血糖难以控制的重要因素。回归经典，发扬创新，采用风疏雨润法治糖尿病便秘，其实质是开郁散结，活血通络。临床实践证明，风疏雨润法用来防治糖尿病便秘，具有良好的疗效。[关键词]糖尿病；便秘；风疏雨润法；中医药[中图分类号]R[文献标志码]A[文章编号]1008-861X(2009)06-0000-03便秘即大便秘结不通，指排便间隔时间延长或虽不延长但排便困难者，临床表现为排便次数少于3次/周，伴有排便不畅，时间延长，粪便量少质硬，或有排便不尽感。经全身各种检查，未发现器质性病变，则属于功能性便秘或原发性便秘。由于长期高血糖导致胃植物神经受损，出现胃动力减弱、胃排空延迟，临床观察，便秘也是糖尿病患者常见的临床症状。临床治疗体会，便秘又是导致血糖难控的一个重要因素[1]。笔者在导师仝小林教授的启发下，回归中医经典理论，丰富创新风疏雨润法的内涵，以之治疗糖尿病便秘，不仅促进患者排便，还可间接降低患者血糖，可收一箭双雕之功。1顽固性便秘的中西医认识1.1顽固性便秘的西医认识现代医学认为排便行为包括产生便意和排便动作两个过程，与胃肠动力、肠道畅通、神经调节等因素密切相关。西医内科治疗便秘常用两类药物：①促动力药，如西沙必利；②泻药，包括容积性、渗透性、刺激性等泻药。现代生活节奏加快，工作压力大，精神“污染”严重；饮食结构变化，肥甘厚味，血含浊气，以车代步，体力劳动减少，排泄减慢：在这样的情况下，各种富贵病应运而生，便秘的发病率也越来越高。西医对顽固性便秘，尤其是神经功能性便秘，治疗相对乏术；中医则应该充分发挥自身优势，造福广大病患。1.2顽固性便秘的中医认识1.2.1便秘的脏腑定位《素问·灵兰秘典论》曰：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”，“大肠者，传导之官，变化出焉。”说明胃肠的主要功能是消化吸收水谷精微并传导糟粕。《辨证录·大便秘结门》：“肺主皮毛，肺气少虚，风寒袭之，因肺中正气与邪气相战，寒变热而风变邪，肺因生火，自烁其津”“肺乃娇脏，仅可微火熏蒸，不可猛火锻炼，故一遇火生，即移热于大肠也。”可见肺对大肠传导有重要的影响。《证治汇补·秘结》曰：“夫肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结。”肾主五液，对大便正常传导起重要作用。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”脾胃相表里，脾的运化对大便正常传导也有重要的影响。由此可知：便秘主要与肺、脾、肾密切相关，与胃肠直接相关。1.2.2便秘的病理因素《内经》认为便秘与脾胃受寒，肠中有热等有关。如《素问·厥论》讲：“太阴之厥，则……后不利。”同时，《素问·举痛论》云：“热气留于小肠……则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”隋代巢元方在《诸病源候论·大便病诸候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”这指出便秘总体分虚实两型，病因是寒热结。便秘相关的的病因病机还包括“燥结”这个核心病理因素。从《石室秘录·大便闭结》“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”可见便秘与“大肠燥”、“肺气燥”相关。此外，仲景曾经提出“脾约”概念。脾约，即“脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，以致肠燥便结”[2]。《素问·经脉别论》论述了人体内水液代谢的全过程，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。若其中任何一个环节出现问题，都会导致水液代谢失常，出现局部干燥或泛滥的水液分布不均的现象。胃强脾弱，津液失布，但输膀胱，溲数便秘，形成“脾约”，由此可知脾约实质仍是肠道干燥。综上，便秘与肺、脾、肾、大肠等脏器密切相关，“燥”“结”是两个核心病理因素。那么糖尿病便秘到底怎么治疗？2风疏雨润法的内涵导师仝小林教授结合多年治疗糖尿病的体会，深入研究《内经》“脾瘅”理论，认为中满内热是早期糖尿病的主要病机，2型糖尿病存在“六郁、络滞”病理因素，其核心病机为“枢机不利，大气不转”；在治疗上主张辛开苦降，调畅气机治疗糖尿病。从传统医学对便秘“燥结”的理论认识出发，受全国名老中医孔光一老先生处方轻灵圆活、善于调畅气机的影响，笔者在北京中医药大学许文忠教授的启发下，提出采用风疏雨润法治疗糖尿病便秘。“风疏雨润”最早由薛立斋提出，主要用于治疗内科杂病，证见肝气郁结的患者。薛氏认为“木气既郁，惟和风可以达之，阴雨可以滋之”。笔者将“风疏雨润”法赋予了新的内涵，其中“风疏”为开郁散结，调畅气机；“雨润”为养阴清热，活血润燥。我们强调“开郁”、“通络”，细言之主要包括以下几个方面：①攻补。张景岳在《景岳全书·杂证谟》云：“阳结者邪有余，宜攻宜泻也；阴结者正不足，宜补宜滋也。知斯二者即秘结之纲领也。”而临床往往虚实夹杂，所以常常攻补兼施，这是治便秘的基本原则。②润燥。《辨证录·大便秘结门》：“肺能生水，肺与大肠有表里之关切，岂无津液之降，以救大肠之枯渴……以大雨淋之，则旱魃之气顿除，而河渠尽通矣。”临床不能光用柔润滋阴法，还要注意釜底抽薪，泄热除火，此宗于仲景急下存阴先例。而且，不仅要注意滋阴润燥，还强调活血通络润燥，所谓“久病必虚，久病必瘀”，这是治疗“燥”结的三种方法。③理气。《辨证录·大便秘结门》曰：“夫大肠无津，固不能润，而气弱亦不能行……当助阳以升之也。”所谓“大气一转，其气乃散”，小柴胡汤之所以能通大便，就是因为“上焦得通，津液得下，胃气因和”。气机调畅，有利于燥“结”散开，有利于腑气通畅。④温阳。《辨证录·大便秘结门》：“顽金非火不煅……所以大肠必得火始能开合……如大溪巨壑，霜雪堆积，结成冰冻，坚厚而不可开，倘得太阳照临，则立时消化……然而大肠本经，不可有火也。火在大肠，则大肠有太热之虞；火在肾中，则大肠无大寒之惧。治法必须补肾中之火。”肾脏为水火之宅，尤其治疗更年期，临床当注重权衡寒热虚实，阳为动力，兼顾温阳，对于久治不愈便秘者，往往会取得意想不到的效果。从脏腑角度而言，风疏雨润法强调：①治秘要理肺。前人所谓“开上窍以通下窍”，“提壶揭盖法”。用紫菀、杏仁、陈皮、枇杷叶等降肺气以通便结，暗含《温病条辨》上焦宣痹汤意，或用苏子降气汤。②治秘需健脾。古人曾用生白术治便秘，少则30~60g，多则80~120g；便干结者加生地黄，或少佐升麻，乃升清降浊之意。有些情况下，正确把握肝脾关系是临床取得疗效的一个核心因素，《内经》云“土得木则达”，《金匮要略》开篇论述，临床或用四逆散加减开郁结治疗便秘。③治秘兼温肾。见便难下而不干结，或带稀软者，则加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之品，不通便而便自通。三焦起于肾间动气，三焦为水火道路。④治秘应摄身。“平居之人，五脏之气，贵乎平顺”，若摄身不当，三焦气涩，运化失司，因而胃肠壅结，遂成便秘之患；若起居无常，嗜食精良米面，或好逸恶劳，久坐少走，都易致便秘发生。可见养成良好排便习惯的重要性。3验案举隅陈某，女，42岁。首诊日期：2008年2月21日。主诉：糖尿病8年余，伴便秘7年余。患者8年前体检发现血糖升高，空腹血糖（FBG）为8.4mmol/l，餐后2小时血糖（PG2h）:18.27mmol/l，服二甲双胍血糖控制理想。7年前，患者由于受惊吓大便数日未行，开塞露治疗不理想，血糖波动在8.0~15mmol/L。刻下症见：排便困难，需泻药方能排稀便或油条状便，一周一行，腹胀，腰腹部酸楚、僵硬感明显，纳差，口干苦，不渴，牙龈出血，夜尿0-1次/日，眠可，视物模糊，心烦易怒，时汗。舌边红，苔腻微黄，舌下络脉怒张，脉弦细。身高：160cm，体重：71kg，心电图：正常。诊断：糖尿病便秘。治以：养血和中，行气开郁。方以逍遥散合枳术丸加减。柴胡10g，当归15g，赤白芍各10g，川芎6g，黄芩10g，砂仁（后）6g，肉苁蓉12g，半夏10g，麦冬20g，蒲公英15g，生白术30g，枳实10g，荆芥穗3g，桃杏仁各10g，炙甘草6g。七付，水煎服，日1剂，分2次服。药后第三剂开始排便，自觉排便通畅，7付后，大便保持每日2次左右。随访一月，按既往剂量服用二甲双胍，血糖波动在10mmol/L左右。按：方中果仁多汁之品能润肠通便，如桃杏仁，桃仁兼能活血破瘀，舌底瘀，故加大活血量，加桃仁，取桃核承气意。《血证论·便闭》载：“有瘀血闭结之证……内有瘀血，停积不行，大便闭结；或时通利仍不多下，所下之粪又带黑色，宜用桃仁承气汤治之。”江应宿治侄妇产后便秘，与桃仁承气汤加红花一剂，暴下而愈。杏仁又能通降肺气。生白术量大尚能通便，现代药理研究，生白术有促进胃肠分泌，使肠胃分泌旺盛，蠕动增速；清代陈修园在《神农本草经读》中说：“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂。”实验研究表明，小剂量的白术水煎剂对离体豚鼠回肠的收缩有轻度抑制效应；较大剂量则能使回肠收缩加强，并呈量效关系；较大剂量的白术水煎剂能促进小鼠胃肠推进运动[3]。枳实主降，与小量荆芥穗相配，升清降浊，调畅腑气。天地之道，能升而后能降，清阳不升，则浊阴不降。荆芥穗兼能止血。枳实与白术相配，构成枳术丸能治腹胀。养血活血之当归用至15g有通便之功。麦冬能养阴，兼能制半夏之燥。蒲公英能清阳明之热，一治牙血，二能通便。砂仁芳香醒脾，能化中焦湿气，最能开胃。病人反映服本方后腹部肠鸣加剧，急欲登厕。方中肉苁蓉能治疗阳虚便秘。经言：“人四十，而阴、气自半也。”人到中年，阴阳俱虚，腰酸背痛，治秘勿忘温肾，肉苁蓉还能峻补精血，骤用动滑大便，最适阳虚便秘。本方用疏风雨润法，还包括疏肝理气，调理脾胃，风疏：即升降浮沉，调畅气机，如柴胡、川芎、砂仁、青陈皮、枳实、荆芥穗、杏仁，雨润：滋阴润燥，活血养血，如赤白芍、生白术、当归、桃杏仁，另外黄芩、蒲公英能清热，阴液不被热灼，也间接达到保阴液之效。4结语总之，“凡治病必察其上下”，我们强调通便对治疗糖尿病的意义，实际是为体内的毒素增加外出的通路。上述患者因为兼有便秘，导致血糖用西药控制不理想。采用风疏雨润法通便调理数周，患者血糖控制稳定，足可见中医药在处理“血糖难控因素”方面确占有很大的优势。参考文献[1]仝小林，周水平.血糖难控因素的中医治疗[J].中医药通报，2003，2（1）：34.[2]熊曼琪主编.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2003，1：200.[3]俞尚德.俞氏中医消化病学[M].北京：中国医药科技出版社，2003，1：178.