重症医学科护理常规

1南宁市中医医院第一节ICU危重病人系统监护常规一、心血管功能的监护常规【监测指标】1、脉率、心率、心律、呼吸和血压。2、心功能级别。3、动态心电监护观察各类心律失常，传导障碍、心肌损害、心肌梗塞。4、有条件时进行血流动力学监测右心房压（RAP）1-10mmHg，肺动脉压（PAP）15-30/5-15mmHg，平均压10mmHg，肺动脉嵌顿压（PAWP）。5、中心静脉压（CVP）6-12cmH2O6、血氧饱和度（SPO2）【护理监测】1、准备好各种监测设备2、简要解释各种监测设备的必要性。3、按监测要求为病人摆好舒适的体位。4、创造一种安全信任的环境。5、及时发现心律失常、阿-斯综合征、心脏破裂、肺栓塞、感染及静脉炎等并发症的症状表现，做好相应的急救措施。2南宁市中医医院二、呼吸功能监测常规【监测指标】1、血气及酸碱值测定2、动脉血酸碱度正常值：7.35-7.453、动脉血二氧化碳分压正常值:35-45mmHg4、标准碳酸氢和实际碳酸氢22-27mmol/L。5、缓冲碱血浆正常值：42mmol/L全血正常值：48mmol/L6、碱剩余0±3mmol/L7、动脉血氧分压正常值：80-100mmHg8、血氧饱和度正常值：95%-100%【护理监测】1、呼吸形态的改变呼吸困难及呼吸频率、节律和深浅度。2、神志变化有无烦躁不安、意识模糊等表现。3、观察周围循环状态皮肤色泽、有无发绀等。4、监测动脉血气分析值变化。3南宁市中医医院三、肾功能监测常规【监测指标】1、尿量24小时总尿量1000-2000ml，多于2500ml称多尿，少于400称为少尿，24小时尿量少于100ml称无尿当每小时尿量少于30ml时，多为急性肾功能不全。（1）血尿素氮正常值2.9-6.4mmol/L（2）血肌酐正常值83-177umol/L（3）内生肌酐清除率正常值80-120ml/min/1.73m2（4）血β2微球蛋白正常值1.5mg/L（5）肾小球滤过率以确定肾小球功能2、肾小球功能（1）尿渗透压禁水8h后测正常值600-1000mmol/L（2）晨尿比重平均为1.021每次尿比重均在1.010-1.021,说明肾小球浓缩功能极差.（3）尿糖(-)（4）尿β2微球蛋白正常值小于0.2ug/ml（5）尿浓缩稀释功能24h尿总量1000-2000ml,昼夜尿量比为3-4：1，夜尿量不超过750ml，单次尿最高比重与最低比重之差应大于0.008【护理监测】1、动态监测病人24小时出入量，特别是尿量。2、动态观察病人的呼吸、血压、水肿情况。3、监测病人的水、电解质和酸碱平衡。4、动态监测病人的钙、磷及血红蛋白的变化。4南宁市中医医院四、中枢神经系统功能的监测常规【监测指标】1、生命体征、意识、瞳孔的变化及气道阻塞情况。2、肢体活动、感觉、反射病理征及头痛呕吐的观察。3、颅压监测（1）腰椎穿刺测压正常成人侧卧位颅内压为70-180mmH2O（2）颅内压监护脑室内压及硬膜下压监测。颅内压应保持在15mmHg以下。（3）脑内微透析监测。4、监测病人的电生理指标：脑电图。5、CT6、MRI7、脑血流监测【护理监测】1、动态观察病人的意识、生命体征、瞳孔大小和对光反射等。注意有无脑疝的前驱症状。2、提供安静、舒适安全的环境，避免刺激。3、保证监护仪的正常运转，备好急救物品。4、根据病人的不同情况，选用不同的沟通方法。5、严格观察病情变化，早期发现和及时处理并发症。5南宁市中医医院第二节ICU一般护理常规一、病人入ICU前的准备（一）床单位准备1、按麻醉床准备方式铺好床备用，在头部、颈静脉穿刺侧、臂部、臀部各备一条垫布，以防病人呕吐或输液时污染床单。使用呼吸机者，颈部备一条用垫布卷成的颈垫，以抬高颈部有利于呼吸。2、床上准备好约束带四条。3、室内温度保持在20---24oC，湿度50---70％，尿计量器一个。（二）仪器准备1、心电监护仪(1)先将电源接好，检查电插座性能是否良好。(2)检查心电各导联线、血氧饱和度监测导线及指夹、无创血压袖带、体温探头等是否备齐，性能是否良好，并连接好，各种功能处用备用状态。2、人工呼吸机(1)检查呼吸机各管道连接是否正常，湿化瓶内加无菌注射用水。(2)接上电源，连接氧源，检查呼吸机性能是否良好。(3)按需要调好呼吸机各项参数：呼吸频率16---18次/分;潮气量6---8ml/kg;吸呼比1：1.5—2；氧浓度30---60％，湿化瓶温度调至32---35℃。3、吸引器（1）备吸引瓶装置1套、灭菌注射用水1瓶、生理盐1瓶水、茂康碘1瓶、棉签1扎。（2）准备好一次性吸痰管，连接好负压吸引器各管道，接好吸痰瓶内胆，插上负压吸引接头，调试压力是否良好。（三）急救药物及用物准备急救车处于备用状态，各科急救药物齐全。（详见急救车用物物品）（四）其他用物准备湿区功能架上准备好输液泵，输液架、简易呼吸器加面罩，吸O2管（储O2面罩）、手套、中心静脉测压管、加压袋、除颤器等。6南宁市中医医院二、病人入ICU后的护理（一）接收病人时护理1、由医生、麻醉师、输送工作人员与本室护士一起协助过床，过床时注意保持各管道通畅。2、过床前首先接好血氧饱和度指甲夹，观察血氧饱和度及脉搏，如无脉搏显示、血氧饱和度低时，检查是否无心跳、呼吸，如无应立即进行抢救，病情稳定后再过床。3、过床后按需接上呼吸机（或呼氧面罩），注意辅助呼吸气体交换是否满意，听双肺呼吸音。4、按上心电监护仪，按正规操作连接好五个电极，观察心电图节律的快慢。5、连接好无创血压袖带测量血压，并观察血压情况。6、夹好血氧饱和度指甲夹，观察血氧饱和度。7、接好体温探头，测量体温。8、因定好各种引流管并观察其性质、量、颜色、保持各管道通畅，避免管道扭曲及引流瓶（袋）过高。9、固定好尿袋、观察尿量。10、根据病情约束四肢（特别全麻未醒病人），注意约束带松紧要适宜，以免约束太紧阻止血液循环。11、入室的麻醉医师（或护士）交接班，了解病人情况（手术过程、出血、输血量、术中情况等）及用药情况，并详细记录。12、了解病人皮肤情况。（二）入室后病人的观察及护理1、神经系统：病人的精神状态，意识及肢体活动，注意观察瞳孔大小及对光反射2、呼吸系统：（1）使用呼吸机期间，注意保持呼吸道通畅，定时吸痰，视情况每小时吸痰一次，有痰液时随时吸痰。吸痰时注意手法及压力调节，并观察痰液的性质及量。痰液粘稠时，可用0.9％N.S0.5-1ml/次滴入气管插管内稀释痰液后吸出。7南宁市中医医院（2）固定好气管扦管，以防脱出或移位、并测量气管扦管外露长度。（3）根据血气分析调整呼吸机参数。（4）观察肺部气体交换是否满意，口唇、肢端有无发绀缺O2现象。（5）清醒病人观察病人呼吸与呼吸机是否同步，如病人烦燥不安，遵医嘱使用镇静剂使病人呼吸与呼吸机同步。（6）病人自主呼吸恢复，血气分析满意，遵医嘱试停呼吸机拔除气管扦管，拔除气管插管后，常规口腔护理，鼓励病人深呼吸、并协助拍背咳痰。3、循环系统观察：（1）血压监测：常规每小时监测血压并记录一次，并密切注意血压变化，血压升高或降低时，及时告诉医生处理。（2）心率、心律观察：持续心电监护，监测心率、心律的异常变化，发现有异常变化均应及时报告医生处理，并做好抢救准备工作，如除颤机、抗心律失常药物等。（3）体温：体温过高、过低者均应持续监测体温，手术后病人常规给肛温探头监测体温、内科病人可给皮温监测。①体温过低，未稍循环差、四肢冰凉，可用热水袋或电热毯保暖。②体温过高者，一般超过38.5°C,给于物理降温，头部冰敷或冰盐水灌肠或按医嘱用退热药、降温床等降温。③尿量观察：留置尿管接尿计量器，应每小时观察并记录尿量一次。使成年人尿量保持在1-2ml/h/kg左右。尿少时及时报告医生处理。4、各种引流管的观察：保持各种引流管通畅，并密切观察其性质、颜色、量的变化，有异常及时报告医生处理。5、准确记录出入量。6、皮肤护理：因入住本室病人均为危重病者，体质瘦弱，循环差，术后各种管道又多。以防病人燥动和自行拔管，故入室后都需用约束带约束四肢。鉴于上述情况做好皮肤护理尤为重要。必须做到床铺平整清洁，定时翻身按摩受压部位，脚跟及踝用水囊垫加于保护，注意约束带的松紧度，经常观察受压部位循环情况。8南宁市中医医院第三节ICU疾病护理常规一、心力衰竭的护理常规按ICU疾病一般护理常规护理。1、卧床休息，限制活动量，急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻肺水肿，高流量吸氧4－6L/分，或氧气湿化瓶内加入20－30％的酒精。2、给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。3、遵医嘱准确测量并记录尿量，并嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。4、遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心，呕吐，视力模糊，黄绿视及心律失常等。5、严格掌握输液速度，以15－20滴/分为宜，同时准确记录24小时出入水量。6、密切观察病情变化，如心率、心律、脉搏、呼吸和血压等，并记录。特别严密观察心律和心率的变化，和频发室早，二联律、RonT现象、严重房室传导阻滞、阵发性室速、室颤等立即处理。7、保持大便通畅，排便时勿用力，便秘这给予缓泻剂。8、对于长期卧床的病人，要加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止褥疮发生。9、病室安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止受凉。10、加强心理护理，态度和蔼，给予精神安慰，以增加病人的安全感。9南宁市中医医院二、急性心肌梗死的护理常规按ICU疾病一般护理常规护理。1、疼痛---与心肌缺血、缺氧、坏死有关。（1）评估疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察血压心率心律变化。（2）心绞痛发作时立即停止活动，绝对卧床休息，注意保暖，给氧。遵医嘱给予硼酸甘油舌下含服。（3）安慰患者，使之解除紧张情绪，减少心肌耗氧量。（4）心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油。注意监测血压和心率的变化。部分患者用药后出现头痛、面红、心动过速、血压下降等，告诉患者是由于药物导致血管扩张造成的，以解除顾虑。2、活动无耐力---与心肌氧的供需失调有关。（1）评估心绞痛发作的过程，找出诱发疼痛的体力活动类型和活动量。初发型、恶化型，变异、梗死后心绞痛及冠状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的患者，应予卧床休息一段时间，并严密观察。（2）鼓励患者适当活动，最大活动量以不发生疼痛为度。（3）避免重体力劳动、竟赛性运动和屏气用力动作，避免神经过度紧张的工作或过长时间的工作，以免诱发心绞痛，按其发作规律，在必要体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。（4）观察患者活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过过快等反应，一旦出现上诉情况立即停止活动，给予含服硝酸甘油、吸氧等。3、知识缺乏---缺乏控制诱发因素及药物应用相关知识。（1）避免情绪过于激动或悲伤，保持心境平和，改变急躁易怒，争强好胜的性格。（2）适当运动有利于血流动力学的建立，从而提高患者的活动耐力。（3）调节饮食，给予半量清淡流质或半流质饮食，一次进食不宜过饱，禁烟酒，伴心功能不全可适当限制钠盐。保持排便通畅，必要时使用缓泻剂。4、潜在并发症：、心源性休克、心衰、栓塞、心律失常、猝死等。（1）出现心肌梗死症状，绝对卧床休息，给予安慰、止痛、镇静、吸氧、开放静脉通道、保持水电解质平衡。给予药物治疗，改善心肌细胞代谢，降低10南宁市中医医院心肌耗氧量，增加冠状动脉血流。（2）心肌梗死合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂。室壁瘤、栓塞等按相应的措施抢救，如发生猝死，立即按心脏骤停抢救（3）合并心源休克按休克护理（4）合并心律失常、心衰按心律失常、心衰护理。（5）行溶栓治疗后局部穿刺部位加压包扎，患肢制动6～12小时。11南宁市中医医院三、颅脑损伤的护理常规【术前护理】1、密切观察病情变化，出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时，立即报告医生。2、建立静脉通路，脑疝病人立即遵嘱快速静滴脱水剂。3、给氧，保持呼吸道通畅，舌根后坠者应放置口咽通气管，必要时行气管切开。4、脑脊液鼻漏