重症急性胰腺炎保守治疗的护理

重症急性胰腺炎保守治疗的护理消化内科罗青花急性胰腺炎是指胰腺分泌的胰酶在多种因素的作用下，在胰管或腺泡内被提前激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，是常见急腹症之一。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点[。重症急性胰腺炎(SAP)起病急骤，发展迅猛，病情凶险，并发症多，短时间内导致多系统、多脏器功能障碍，病死率高达20%～30%。近年来随着医学科学的发展，药物治疗急性胰腺炎的水平有了很大的提高。尤其是重症急性胰腺炎，其治疗方法已由早期手术引流、腹腔开放式手术演化至现在的非手术治疗和重症监护为主的治疗措施。给予一级护理，病危，绝对卧床休息，禁饮食，持续胃肠减压，补液维持水电解质及酸碱平衡，维持有效血容量，止痛，抑制胰液分泌，防止和治疗并发症为原则，同时合理使用抗生素，入院后，48～72小时给予TPN营养支持。通过护士精心护理，特别是对腹部体征和多脏器功能衰竭的早期观察，补液速度及给药时机的选择，血糖的监测及心理护理，取得较满意效果。1护理1.1休息与体位要求患者绝对卧床休息，保证睡眠，以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌，以增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，改善病情。协助患者采取舒适的体位，可取斜坡位或半卧位，利于呼吸，便于腹腔渗液引流至盆腔。1.2营养支持护理因食物及酸性胃液进入十二指肠刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症，因此在急性期应严格禁食、禁饮，同时行胃肠减压。重症急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢的炎症，包括高代谢、高分解、大量的炎性介质产生和渗出，蛋白质分解代谢增加导致尿氮生成增加，每日氮丢失可达40g/d，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等。初期以全胃肠外营养为主，入院后经2～5天补液等措施使内环境紊乱得到纠正，开始行全胃肠外营养，由糖和脂肪乳剂供给热量，由复方氨基酸溶液供给氮，并加维生素、胰岛素、适量电解质及微量元素，配制于3L袋中，经静脉导管输入。注意输注速度不宜过快，一般40～60滴/分，保证营养均衡供给。经肠外营养2周左右，待肠功能恢复，压痛消失，无明显腹胀，肠鸣音恢复，肛门排气后开始向口服饮食过渡，特别强调忌脂。PN可改善患者的营养不良状态，降低并发症的发生率及病死率。但长期应用PN可以引起肠道失用性萎缩，导致肠道的屏障功能下降和菌群易位，引发一系列感染。为维持肠黏膜功能的完整性，防止发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌易位，病情平稳后应尽早改为肠内营养(EN)。正常情况下，一旦食物经胃和十二指肠摄入可诱发胃液和十二指肠液分泌增加，胰腺外分泌受刺激后也会增加。当营养素直接流入空肠，则上述胰腺刺激现象就不存在。因此，目前急性胰腺炎肠内营养采用的是鼻-空肠管肠内营养法。在使用过程中应遵循量由少到多，浓度由低到高，速度由缓到快的原则。在起始阶段可选用等渗盐水，目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲;如患者无不适主诉，可改用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂等，并且逐渐增加喂养量，但要注意在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行;如病情稳定，可改用混合奶喂饲。同时为避免高渗肠内营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻，最好应用输液泵控制滴速。肠内营养素的温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜，过热可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激肠道，引起肠痉挛或腹泻。在此期间，应注意观察患者腹部情况。患者有可能因为吸收不良而出现腹泻，此一般为自限性，无需停止肠内营养。1.3胃肠功能恢复的护理严格禁食、禁水，胃肠减压，按医嘱给予中药大黄煎水，加入芒硝，胃管内注入，夹管30～60分钟，每日2次，大黄煎水加入芒硝保留灌肠，每日两次。另外，中药(冰片25g、硭硝50g碾末)外敷胰腺体表投影区和(或)局部炎性包块处，每日1次亦能迅速缓解患者腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善胰腺局部的血液循环，防止和治疗腹腔炎性包块和假性囊肿等并发症。观察大便的性质、量，腹部症状、体征的改善情况。腹部超短波理疗可缓解胃肠平滑肌的痉挛，增加粘膜血流量，改善吸收和分泌功能，从而促使炎症因子被吸收，促进肠道功能恢复。1.4心理护理重症胰腺炎死亡率高，且医疗费用昂贵，给患者带来了很大的心理压力，易产生焦虑情绪，导致机体整体功能减弱和抗病能力下降。我们注意沟通，多观察，及时发现心理问题，进行心理疏导，做每项操作、检查时，主动解释，以稳定心态，配合治疗。1.5预防褥疮的护理对生活不能自理的患者，协助其在床上大小便，大小便后用清水清洁皮肤;和家属配合帮患者每2小时翻身1次;勤擦洗、按摩骨突部;保持床单的整洁与干燥，必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾;如患者年龄大，全身状况差，还可垫上气垫床，除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床;操作时防止拖、拉、拽等粗暴动作。1.6口腔护理禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施，在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。2病情观察2.1严密监测生命体征因患者病情较重，且急性胰腺炎的病情发展迅速，并发症又多，所以入院后均给予患者生命体征、尿量、血氧饱和度等的监测。必要时同时监测血气分析。严密观察患者生命体征以及尿量、血氧饱和度的变化，警惕休克和多脏器功能衰竭的出现。及时将情况报告给医生，给予及时处理。如患者出现烦躁、脉率增快、血压下降、尿量减少、出冷汗等情况提示患者有内出血的可能，患者循环血量已严重不足，应给予积极补充血容量，加快补液速度，必要时遵医嘱给予血管活性药物;如出现明显的呼吸加深加快，呼气有烂苹果样气味时，提示患者有酸中毒的情况，积极给予纠正酸中毒;如体温39℃，提示有感染的存在，应积极给予抗感染治疗和物理降温;监测血氧饱和度、呼吸等以早期发现低氧血症及急性肺功能衰竭。呼吸系统监护：急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是SAP最早出现的并发症之一，ARDS发生率为60%。低血容量和ARDS可引起严重的呼吸衰竭，病死率很高，应严密观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺的呼吸音，动态检测动脉血气分析的变化，准确评价血氧各项指标，当出现呼吸困难或者呼吸频率大于35次/分，应尽早给予呼吸支持，及时遵医嘱使用扩血管药物及肾上腺皮质激素，以解除血管痉挛，防止肺泡损伤变性。早期吸氧给予小流量持续吸氧，提高血氧浓度，对于有ARDS的患者要及时使用呼吸机治疗，可用高频呼吸机辅助呼吸，改善患者缺氧状态。2.2严密观察腹部情况急性胰腺炎主要以腹部症状为主。腹痛是急性胰腺炎最主要的症状，应注意观察疼痛的程度、性质、部位和进展情况。饮食不节或酗酒所致腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部放射，胆源性胰腺炎腹痛始发于右上腹，腹痛若呈束带状向腰背部放射则提示病变已延及全胰。注意观察有无腹膜刺激征或腹部包块，及时发现胰腺周围脓肿、假性胰腺囊肿的发生;注意观察呕吐物、排泄物的色泽，及时发现消化道出血倾向。2.3肾功能检测SAP并发肾功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活性物质导致血管痉挛，加上胰蛋白酶的凝血作用促使纤维蛋白在肾小球中沉积，使肾功能受损，导致少尿或无尿，多在发病的前5天，因而在1周内给予留置导尿，密切观察每小时尿量、尿比重，以判断肾脏微循环功能，每4小时检测血尿素氮、肌酐、CO2结合力及电解质。如尿量：每小时30ml,表明血容量不足或者肾血管痉挛，应加快输液速度，并严格记录24小时出入量。3用药护理3.1解痉止痛药患者疼痛剧烈时可遵医嘱给予肌内注射654-2等解痉止痛药物，以通畅胰胆管，减轻胰管内压。3.2抑制胰腺分泌胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基础，抑制胰腺外分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治疗之一。除禁饮、禁食、胃肠减压以减少胰液的分泌外，同时应用抑制胰腺外分泌的药物如生长抑素、奥曲肽等。护理过程中应遵医嘱定时、定量给予抑制胰腺分泌的药物。3.3控制感染急性胰腺炎虽然是化学性炎症，但因急性胰腺炎有40%～70%有继发感染，且有报道重症胰腺炎的死亡原因中80%是感染，液体复苏和抗生素的合理使用成为非手术治疗成功与否的关键：重症急性胰腺炎不可避免地会出现低血容量和代谢性酸中毒，治疗者要充分认识到液体复苏的重要性和紧迫性，力求在24小时内给予纠正，所以控制感染在治疗过程中具有十分重要的地位。在发病初期多主张预防性使用抗生素;如果继发感染或合并胆道疾病，则应常规、及时、合理应用抗生素。护理中应确保抗生素现用现配，且按时定量的使用。4中药治疗护理4.1生大黄胃管注入法的护理重症急性胰腺炎由于应激反应，腹腔神经丛受刺激和渗液直接作用于肠管，可导致不同程度的肠运动受抑制，患者常腹胀明显。大承气汤药液中含生大黄，文献报道大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低奥迪括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出。给患者放置胃管，间断行胃肠减压，并可从胃管中注入中药大承气汤药液加减，每天1～3剂，喂药后夹管1小时再开放，保持引流通畅，观察引流液的色、量和性质。操作时注意将负压引流器妥善固定，以免活动时将胃管脱出。4.2芒硝外敷法的护理芒硝外用能清热解毒，又能消除肿块，还可促进炎症吸收消散的作用。目前临床上多采取和生大黄联合应用治疗急性胰腺炎。使用时用棉布缝制1个面积35cm×20cm布袋，取芒硝500g，研成粉末，装入布袋并封口，外敷于胰腺体表投影区和(或)局部炎性包块处，药物厚度≤5mm，用绷带固定，每日更换2次。因芒硝外敷过程中会产生大量水分，使局部被服变湿变硬，应用时可在绷带上面垫上厚棉布，如发现被服潮湿，应给予及时更换。4.3丹参能调节脂质炎性介质的代谢，减少血栓素的产生和扩大胰腺微血管，改善胰腺的血供，减轻胰腺的损伤。5小结急性胰腺炎对生理扰乱大，而且对各重要脏器损害明显，故死亡率高。所以在护理中应特别注意观察患者的病情变化，尤其是生命体征的变化。同时做好用药护理，保证患者能及时正确的用上药物;做好患者的心理护理使患者能积极地配合治疗;做好基础护理，使患者舒适。总之，一切以病人为中心，做好周密的护理，以减轻患者的痛苦，促使患者早日康复。