金匮要略1

《金匮要略》绪言一、《金匮要略》的成书、散佚、重现、整理1、成书：《金匮要略》是东汉著名医学家张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分，是我国现存最早的一部论述诊疗杂病的专书，被誉为方书之祖、医方之经。2、散佚：3、重现：北宋仁宗时，翰林院学士王洙在馆阁蠹简中发现《金匮玉函要略方》三卷。4、整理：北宋时，校正医书局高保衡、孙奇、林亿奉旨校订此书。题名为《金匮要略方论》，后人简称为《金匮要略》。二、《金匮要略》的基本内容、编写体例1、书名释义：2、基本内容：全书共二十五篇。第1篇《脏腑经络先后病》是全书的总纲，对疾病的病因病机、诊断、治疗、预防等方面都以例言的形式做了原则性提示。第2～17篇论述了内科范畴的疾病（痉湿暍呕吐哕下利）。第18篇《疮痈肠痈浸淫病》论外科疾病。第19篇将不便归类的其他几种疾病合篇讨论。第20～22篇专论妇人病又名“妇人三篇”。第23～25篇载方剂和食物禁忌。原著前22篇中共涉及原文约398条，包括40多种疾病，共载方205首（其中有4首只列方名未载药物），用药约155味。剂型方面：内服药剂：汤、丸、散、酒。外用药剂：熏、洗、坐、敷。3、编写体例：分篇论病、分条叙证、分证出方。合篇依据：（1）病机相仿，证候相似，病位相近。（2）将不便归类的疾病分为一篇。如，趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫篇（3）按科分篇，如，均属外科之疮痈肠痈浸淫疮篇。专论特点：“专论”即一病独立成篇。如，疟病、奔豚气、痰饮病、水气病、黄疸等都是独立成篇。这些篇章疾病的独立性较强，临床特点较为鲜明。条文特色：原著论述条文，言简意赅，突出要旨。（1）开门见山或借宾定主。有时开门见山，给疾病以明确定义；有时借宾定主，托出疾病特点。（2）重视比较。有时把性质相似的条文列在一起，类比其异同；有时将性质不同的条文放在一处，以资对比思索。（3）详略有别。有时详于方而略于证，示人当以方测证；有时详于证而略于方，示人当据证立方。（4）略于一般而详于特殊。对于人所易知、人所熟知的内容每多从略；对于容易忽视、混淆的内容，不厌其烦详细分析。目的：启发医者真正掌握疾病的证治规律。三、《金匮要略》的学术成就、基本论点1、建立以病为纲、病证结合、辨证论治的杂病诊疗体系（1）重视整体，脏腑经络为辨证的核心。（2）据脉论理。（3）辨证论治。（4）治未病。（5）治病求本，重视人体正气。（6）因势利导。2、创制应用广泛、配伍严谨、疗效显著的杂病治疗经方（1）载方205首，临床应用广泛。（2）组方严谨精练，化裁灵活。（3）重视药物专用与药物炮制、煎煮方法。脏腑经络先后病脉证第一一、概述：本篇论述了脏腑经络先后病脉证的一般法则，属于全书概论性质，具纲领性意义。本篇以整体观为指导思想，对杂病的病因、病机、诊断、治疗、预防等方面，举例说明，做出了原则性提示。要求背诵的条文：1、2、13、14、15、17二、原文：（一）治未病原文（1）词解：上工：见《灵枢·邪气脏腑病形》：“善调脉者，不待于色，能参合而行之者，可以为上工，上工十全九。行二者，为中工，中工十全七。行一者，为下工，下工十全六。”上工，指高明的医生。治未病：此处指有病后，治其暂时未病的脏腑，以预防病邪的传变。程林云：“治未病者，谓治未病之脏腑，非治未病之人也。”实脾：即调补脾脏之义。四季脾王：王（wang去声）通旺。脾属土，土寄旺于四季，《素问·太阴阳明论》：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”即三、六、九、十二各月之末十八天，为脾土当旺之时（72天），故云四季脾旺。此处理解为一年四季脾气健旺有时之意。焦苦：焦，炒焦炮制，性禀温热入心，使心气旺而助其肝用。苦，代指苦寒药，泄心火而养其肝体。虚虚实实：意谓不要实证用补法，虚证用泻法，使实证更实，虚证更虚。分析：1、治未病：全篇首句提出治未病，意义深远，提示作为高明的医生在治疗病人时，不仅要注重治疗疾病发生的部位，同时要注意截断疾病传变途径，防止疾病进展转化，做到“先安未受邪之地”。2、肝实证以肝病为例，说明脏腑之间，有相互资生，相互制约的作用，一脏有病可以影响他脏，治疗时应照顾整体，及时充实病变可能波及的脏腑，以防止传变。见肝之病，知其最易传脾，故治肝病时应注意调补脾脏，使脾气充实，才能防止肝病的蔓延，此即“治未病”。肝病传脾是有条件的，脏邪实则能传，虚则不传；脏病惟虚则受传，实则不受。若脾气旺盛而不受邪，可勿需补之。临床上常用泻肝实（顾）脾法。如，逍遥散，白术、茯苓、炙甘草健脾固脾，柴胡、薄荷疏肝调肝。3、肝虚证补用酸——酸入肝，本味补本脏助用焦苦——苦入心，子令母实，补心血、养肝血益用甘味之药调之——甘入脾，培土荣木4、警示：治疗中，不可虚证用泻法，使虚者更虚，实证用补法，使实者更实；而应该补虚泻实，补不足，损有余。如何才能做到不犯虚虚实实之戒呢？辨证准确，治法得当。肝病如此，其它诸脏之疾亦可类推，故曰“余脏准此”。（二）发病与预防：原文（2）词解：人禀五常：禀，受也。五常，五行。风气：指自然界的气候，包括风寒暑湿燥火等六气。元真：即元气或真气。指生命的活力，包括生命力、抗病能力及免疫力等。客气邪风：外至曰客，不正曰邪，客气邪风指令人致病的不正常气候。疢难：疢(chen去声)，病也。疢难即疾病。干忤：侵袭或侵犯之意。分析：1、发病与自然和人体正气的关系：人体与自然密切相关。自然界提供人类赖以生存的条件，同时也存在着致病因素，导致人发病。文中指出正常自然气候有益于万物生长，反常自然气候能伤害万物，犹如水能行舟，亦能覆舟一样，对于人类也不例外。但人体正气具有抗病能力，如果五脏真气充盛，营卫气血运行正常，则“正气存内，邪不可干”，机体安然无恙。反之，正不胜邪，客气邪风入侵机体，则发生疾病，甚至死亡。2、病因三条：内因：外邪由经络内传，皆由五脏元真之气不能内守，脏腑正气先虚，易招引外邪内入，故谓“内所因也”。外因：如果中气未虚，仅有卫外阳气不足，虽有大风苛毒干忤，外邪不能内入脏腑，仅仅侵犯皮肤，出现四肢九窍血脉壅塞，气血不能畅通运行，故谓“外皮肤所中也”。其它：房室、金刃、虫兽等。仲景与无择病因学说比较名称汉张仲景三条宋陈无择三因立论依据以脏腑经络为内外，既强调正气，又不忽视“客气邪风”以内伤外感为内外分类内邪气由经络入脏腑，为深为内为重五脏情志所伤外邪气在皮肤血脉流传，为浅为外为轻六淫外感所伤其它房室、金刃、虫兽所伤不内外因（饮食、房室、劳倦、跌扑、金刃等）3、有病早治、重在预防：强调了预防重于治疗，列举了疾病早期治疗的具体方法和目的。文中指出若人能内养正气，外慎邪风，不使邪气侵犯经络，才能保持健康无病。（三）病因原文（8）提示：本条论述了与时令不符的反常气候。未至而至：前面的“至”字是指时令到，后面的“至”字是指与时令相应的气候到。气候的正常与否，是根据气候变化与时令季节是否相应来观察的。如春温、夏热、秋凉、冬寒是正常的自然规律，有益于万物生长，人也是适应环境变化而健康生存。本条以“冬至之后”至“天得温和”，以冬至之后六十天雨水节为例，作为时令与气候正常规律的一个标志。在正常情况下，冬至后六十天的雨水节，阳气始生，天气温和，时令与气候相应。不正常的在以下四种情况：①未至而至：未到雨水节，天已温和。②至而不至：已到雨水节，天气尚未温和。③至而不去：已到雨水节，而天气仍严寒不解。④至而太过：已到雨水节，而天气温热如盛夏五六月时，所谓“春行夏令”。气候正常，才有利于万物的生长收藏，反之，非其时而有其气，则易酿成六淫外感或时病流行，甚至使人死亡。原文（13）五邪中人，各有法度五邪特性致病规律属性风（大邪）寒（小邪）雾（清邪）湿（浊邪）饮食（谷饪之邪）大而散漫小而收引轻清重浊隔宿不化中表中于午前中里中于暮居上伤于上居下伤于下从口入风令脉浮寒令脉急雾伤皮腠湿流关节食伤脾胃极寒伤经极热伤络同气相求，以类相从（四）病机：原文（10）提示：厥阳：厥，逆也。厥阳即阴气衰竭，阳气失去依附而上逆。人体阴阳相互资生消长，处于相对平衡协调状态，这是正常的生理现象。人体阴阳升降保持平衡协调，也是阴阳运动的机制之一。本条所述厥阳独行乃是阴阳失调的病理状态。所谓“有阳无阴”，是指阳盛阴竭，可致阴不敛阳，阳气上逆，形成“厥阳独行”的病理。临床上病人可表现为眩晕、突然跌仆，甚则昏不识人等，若进一步发展至阴阳离决，就会导致死亡。本条提示了一切疾病的病理变化，都是人体阴阳失去相对平衡的反应，阴阳失调是杂病的总病机，故调整阴阳为杂病总治则。（五）四诊举要：（六）论治：原文（14）词解：下利清谷：指泄泻，大便清稀，完谷不化。清便自调：“清”同“圊”。《广雅》：“圊，厕也”，这里作动词用。此指大便已恢复正常。分析：一般说来，表里同病，当先解表，表解之后，方可治里，否则易导致外邪内陷而加重里证。但疾病变化万千，临证时即要知其常，亦应达其变。本条的主要精神，就在于说明表里同病时，要辨虚实、分缓急，急者先治，不可拘泥先表后里之说。如病邪在表，汗之可也，医者反误用下法，以致脾胃阳气受损，形成里虚寒证，下利清谷不止，此时虽有营卫不和、身体疼痛的表证存在，仍当以救治里虚寒证为急，因邪实尚可再攻，正脱则不可复挽。等里证解除，大便恢复正常，身疼痛的表证仍在者，则当从速治其表证。原文（15）词解：痼疾：指难治的慢性久病。卒病：指突然发生的新病。分析：一般来说，痼疾日久势缓，卒病新起势急；另一方面，痼疾根深蒂固，难以速愈，卒病邪气尚浅，其病易除。因此，痼疾加卒病当先治卒病，后治痼疾，且先治新病，还能避免新邪深入与旧疾相合。当然，在新病与旧病互相影响的情况下，则治新病又须照顾痼疾。原文（17）词解：诸病在脏：在脏，指在里。诸病在脏，泛指一切在里的疾病。所得：所合、所依附的意思。攻：作“治”解。分析：外感六淫、内伤七情等无形之邪，居于体内，常依附于水、血、痰、食等有形之邪而痼结不解。人体中之水、血、痰、食，即结邪之渊薮。医者当随四诊合参辨证所得到的病机，审因论治。例如渴而小便不利，审其因若为热与水结而伤阴者，当用猪苓汤育阴、利水、除热，渴亦随之而解。他证亦可依此类推。原文（16）提示：本条论述临床应根据五脏病喜恶进行治疗和护理。五脏生理特性不一，因而适宜病情好转的饮食居处也不同。病人的所得、所恶、所不喜，随疾病的性质不同而变化。所得指与病人相适合的饮食、居处等。所恶、所不喜指病人厌恶或不适合病人的饮食、气味、居处等。机体有自发向痊愈方向转化的趋势，所得为其在外的表现。临床应根据病情，近其所喜，远其所恶。选用适当的治疗药物及护理方法，促使疾病痊愈。如病人脾胃虚寒，除服温补脾胃的药物外，适合病人的是温热易消化的食物、温暖的居处等，这些有助于治愈脾胃虚寒。反之，苦寒伤胃的药物以及生不易消化的食物、寒冷潮湿的居处等病之所恶和所不喜，则会加重脾胃虚寒。此外，对病人饮食所出现的异常变化，亦应注意观察。如遇到病人突然想吃平素不喜的食物，这是脏气为邪气所改变，食后可能引起发热。痉湿暍病脉证并治第二一、概述：1、痉湿暍病的概念：痉病：病位在筋脉，由外感风寒、津液不足、筋脉失养所致，以颈项强急、口噤不开，甚至角弓反张为特征。这里痉病与温病热盛伤津以及内伤引起的痉厥有所不同。湿病：病位在肌肉、关节，为感受外湿并兼风夹寒、侵犯肌表、流注关节所致，以发热身重、骨节痛烦为主症。湿病有内外之别，这里主要指外湿。暍病：即伤暑，以发热身重、汗出烦渴、少气脉虚为主症，与中暑有所不同。2、合篇意义：（1）病因均与外感有关。（2）初起首见太阳表证。（3）辨证与治法类于《伤寒论》，具有从伤寒到杂病的过渡性质，所以也可称之为“杂病篇的外感病”。要求背诵的条文：14、18、20、21、22二、原文（一）痉病（二）湿病1、临床表现原文（15）提示：外湿痹着肌肤，营卫运行不利则身疼痛，湿郁化热，则有发热（低热），湿遏热伏，交蒸互郁，则身体皮肤发黄。2、基本治则原文（18）分析：汗之病不愈的原因：（1）气候因素：适值天气阴雨连绵不止，外界湿气较盛，影响体内湿邪排泄，医者误认为有外湿难于发汗，非用大量发汗药不能解决，但汗后病仍未愈，原因为汗法不当之故。（2）汗不得