金匮要略读书心得

乌头汤治疗腰突症（急性腰腿痛）的临床应用体会上海市光华中西医结合医院顾钧青在骨伤科临床工作了15年，腰突症引起的急性坐骨神经痛的发作，经常会遇见。初上骨伤科临床时，对中医经典不够重视，总以为治疗痛证的最好方法就是活血化瘀，桃红四物几乎成了自己处理伤科疾病的基本方。但后来临床上发现很多急性腰腿痛的患者单纯应用桃红四物之类的活血剂止痛效果并不理想。腰突症急性发作主要是由突出的髓核组织，压迫刺激了神经根，同时诱发周围的无菌性炎症，导致神经根水肿所致。急性腰突症发作时，患者一侧下肢疼痛非常剧烈，常常夜不能寐，普通的消炎止痛片对此基本无效，西医常用的治疗方法就是甘露醇配合地塞米松静滴，以起到消炎，缓解神经根水肿的目的。但该方法有时亦无效，且现在大多数患者均担心激素的副反应，甘露醇引起的肾功能损害也时有报道，一般静滴3天后就要停药，因而在这种情况下来中医骨伤科求治的并不少。跟随老师抄方时，遇到这种腰椎间盘突出症急性发作的病人，老师总是喜欢用比较大剂量的川草乌，并配合黄芪、白芍、甘草等药，而且每每起效迅捷，病人也感到非常神奇。后来自己也翻了一些其他名老中医的学术经验著作，发现重用川草乌来治疗腰突症或其他关节病的急性疼痛，居然是很多老中医的共同体会。这其中原因何在？那些老中医家传的源头又在哪？川乌，麻黄，芍药，黄芪，甘草，这几味药，就是张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇中的乌头汤。原文为“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之，乌头汤方,治脚气疼痛，不可屈伸……”张仲景在《金匮要略》中，对于痹症的治疗，贡献给后世很多极有影响的方剂。例如麻黄加术汤、桂枝附子汤，白术附子汤，甘草附子汤，以及集三附子汤于一身的桂枝芍药知母汤等等。而一般认为，《金匮》在痹症治疗中，温经散寒止痛效力最强的，就是乌头汤了。后世一般认为该方主治寒湿历节之证。寒湿留着关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，是以关节剧痛，不得屈伸为特征。寒湿之邪，非乌头、麻黄则不能去；而病在关节，则又非如皮毛之邪可一汗而解，故用黄芪之补托，既助乌头温经，又监麻黄过散；因本证为急，其痛为剧，故以芍药甘草汤佐之，以活血通经，缓急止痛；同时芍药甘草酸甘化阴，亦能制约乌头太过辛热，白蜜甘缓，可解乌头之毒也。诸药合用，为温经散寒，除湿止痛之良剂。以上都是汤方理论，几年下来，自己在应用乌头汤时，也有了一些粗浅的临床体会。首先，在应用乌头汤治疗腰突症引起的急性坐骨神经痛时，川草乌的应用应该是个关键。虽然原文记载的是川乌，但实际临床应用时，因川乌起效迅速，草乌药效持续时间则较长，所以一般往往二者同时配合使用，相须相使，以达到更好的药效。我应用的剂量一般是川草乌各9-15克，感觉剂量的大小与药效有直接关系，6克以下的止痛效果明显会差一点。由于现在都是药品炮制过的，所以一般发生毒性反应的情况并不多，印象中这些年也就发生过两例，一例是舌头发麻，另一例是心脏不适，都是一过性的，没有酿成太大的后果。但还是要注意，一是煎煮时间尽量在半小时以上，二是老年心律不齐的患者，要谨慎使用。其次，其他药物的配合应用也很重要。芍药甘草，本身就是《伤寒论》中缓解下肢痉挛疼痛的一个重要方剂，虽然有学者认为张仲景时代的芍药应指赤芍，但临床上似乎用白芍更为合适。而且个人体会白芍用量也不应小于40克，甘草一般也应用到12-15克，接近芍药甘草汤本身的一个剂量配比，否则缓急止痛的效果不会明显，只能起到监制川草乌毒性的作用，我最多用到60克，不少患者会有腹泻反应，但往往这类患者症状缓解会更明显，可能和神经根的脱水有关。重用白芍的另一个方面就是使整张方剂不再显得温燥太过，使绝大多数寒象并不太明显的腰突症患者均可应用，可能更适合于江南人的湿热体质。黄芪本身也是除痹之良药，常规30-40克的剂量，补气兼能助麻黄利湿走表，亦使整张方剂更为平和。第三，单纯应用原方中的几味药，很多时候在临床上还是不够的，治疗坐骨神经痛，个人体会如果加一些虫类药祛瘀通络，例如全蝎，蓟蛇，蜈蚣等等，整张方子的镇痛作用会得到很大的加强。藤类药物的应用也很关键，个人体会海风藤的效果要优于络石藤，鸡血藤等，可能和海风藤的药性较温有关。另外，加一些化痰利水的药物，如金雀根，泽漆，白芥子等等，对于神经根水肿的缓解亦有很好的效果。此外，像磁石，牛膝等引经下行之药也是必不可少的。第四，注意坐骨神经痛一些细微症状的鉴别，这对于临床治疗其实也很关键。有的患者是以单纯痛为主的，川草乌的用量就要加大，虫类药和乳香，延胡索等活血药也要相应加强。有的患者是以酸痛为主的，个人体会需要加强黄芪，黄精鸡血藤等补气血药物，有的患者是以麻痛为主的，根据“麻属气虚木痰淤”的古训，黄芪，南星，白芥子，泽漆等补气和化痰之药也能取得较好的效果。当然，临床治疗时，辨证加减等等也还是很重要的。刘渡舟老师还提出归经药物的应用，腰4，5椎间盘突出，表现为小腿外侧疼痛的，加用柴胡，黄芩等少阳经归经药物，腰5骶1突出的，表现为小腿后侧疼痛的，加用麻黄桂枝等太阳经归经药物，可能是临床上应用的例数太少，至今还没有太深的临床体会。除了急性腰腿痛，颈椎病引起的急性上肢疼痛以及寒湿型的类风湿性关节炎也是乌头汤的应用范围，个人体会，与治疗腰腿痛不同的是，芍药的量要减少，麻黄等的量要增加，还有就是引经药物上行与下行的不同。可能临床实践太少，个人总体感觉，疗效不如急性腰腿痛。可能真的符合“乌头汤方,治脚气疼痛，不可屈伸”的原文诠释。经历了两千余年的临床实践检验，只要脉证相符，经方总是能给我们满意的疗效，这也就是《金匮要略》中经方的魅力所在。作为众多经方中的一首，“乌头汤”同样再一次证明了这一点。“医中之圣，方中之祖”，张仲景无愧于这个称号。