食管癌扩大淋巴结清扫术

食管癌扩大淋巴结清扫术方文涛陈文虎第一节淋巴结清扫的理论依据淋巴结转移是食管癌的重要预后标志。对食管癌患者进行尸解的结果发现，在进食梗阻等症状出现时73～74.5％的患者已有淋巴结转移；而临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80％死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40％以上。因此，即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regionalDisease）。食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构。食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在着垂直的纵向交通，淋巴结染色研究发现，这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。因此食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。淋巴结清扫术的临床经验表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下层，区域淋巴结转移率即可达18～33％，而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78～89％水平。理论上如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。问题是传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除，淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。这一指导思想下的手术径路选择也限制了淋巴结的清扫，如国内较多采用的左胸径路，由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫，腹部操作通过打开膈肌进行，扫除腹腔动脉旁淋巴结时亦有一定难度；上海市胸科医院以往采用的经左颈、右前胸、上腹正中三切口，具有手术时间短、切除范围广的优点，但由于胸部前外侧切口暴露的局限性，对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔的操作常常需在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。其结果是手术病理分期欠准确性，手术的根治性也受影响，加之传统的食管癌治疗模式过于依赖单纯的外科切除，缺乏有效的辅助治疗，术后易出现转移而致治疗失败，尤其是不少病例术后较短时间内即可因上纵隔或颈部淋巴结转移肿大引起喉返神经麻痹，不仅妨碍了患者的长期生存，在缓解症状，提高生活质量方面亦受到影响。日本自20世纪80年代起开始对食管癌进行扩大淋巴结清扫的临床研究，手术范围由中下纵隔及上腹部扩大至上纵隔颈胸交界部（二野清扫术），而后又扩展至颈部（三野清扫术），期间虽不乏对清扫范围的争论，十余年的经验证实了淋巴结清扫的优越性，并发展成为全日本70％以上医院采用的标准术式。欧美国家长期将食管癌视作“全身性疾病”（SystemicDisease）而注重辅助治疗的作用，且近年来腺癌已取代鳞癌成为大多数西方国家食管癌的主要类型，但是自上世纪90年代起有多家著名的临床医疗中心先后加入了淋巴结清扫术的研究行列，并取得了与日本相似的结果。首先是手术病理分期的准确性大幅度提高，从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象。1991年日本食管疾病研究会对全国96家医院的调查结果表明，二野淋巴结清扫术所得淋巴结转移阳性率为58.7％，三野清扫术为72.9％，提示扩大清扫范围将使术后病理分期上移；日本国立癌症中心报道至今为止唯一的有关三野淋巴结清扫的临床对照试验证实胸段食管癌颈部淋巴结转移率为26％；美国Cornell大学医院的结果表明食管下段鳞癌和腺癌的淋巴结转移率都可达70％以上，其中颈淋巴结转移率可达35％水平；且日本和欧美的结果都表明区域淋巴结转移程度与食管肿瘤的局部浸润程度相关。其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结及以隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结，向下则主要集中于贲门－胃左动脉－腹腔动脉链淋巴结；早中期肿瘤的颈部淋巴结转移则以颈部大血管内侧之颈段食管旁淋巴结较外侧之斜角肌前颈深淋巴结更为多见，提示上述区域应该成为淋巴结清扫的重点，而气管前方及主动脉弓下淋巴结转移频率不高，且一旦发生时疾病多已进展至晚期，清扫意义不大。第三是随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。虽然不可能对淋巴结清扫术进行大规模的前瞻性随机对照研究，日本和欧美的文献报道5年生存率均可达到40－50％水平，明显高于历史或同期病例对照，而传统术式的随访结果鲜有高于30％者；对复发方式的研究表明，扩大淋巴结清扫能有效地减少术后的区域淋巴结复发，其中Kato等报道三野清扫术后淋巴结复发率由23％下降至11％，但对远处脏器转移的发生率没有影响。国内亦有部分单位尝试通过扩大清扫淋巴结范围来改进对食管癌的治疗效果。上海市胸科医院自1997年1月起在104例胸段食管鳞癌患者中进行了前瞻性的优化治疗临床对照试验，其中56例按本院传统术式（改良Ivor-Lewis术）行胸段食管切除，余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫，平均扫除的淋巴结组数由原来的2.2组增加至10.5组，转移淋巴结检出组数由0.6组增加至1.1组，其中喉返神经旁、隆突下、中下段食管旁、贲门旁和胃左动脉旁淋巴结为转移高发组群，此与日本的淋巴结清扫结果一致（参见表1)。本组资料分析显示，扩大清扫范围使12.5％患者的手术病理分期由pN0上升至pN1，并且因扫除了传统术式可能残留的转移淋巴结而使25％的患者手术根治性得以提高。淋巴结清扫组的3年生存率达到49.3％，亦明显高于传统术式病例（37.1％）。表1.胸段食管癌淋巴结转移分布情况淋巴结分组SCCNCCHp值转移淋巴结%转移淋巴结%颈部（总计）24.2714.00.090纵隔（总计）2041.62550.00.532左喉返神经旁36.31020.00.042右喉返神经旁510.4714.00.971上段食管旁48.324.00.319右侧气管旁48.300.00.054主动脉弓下00.0510.00.032隆突下612.5510.00.943中段食管旁612.5918.00.635下段食管旁510.4714.00.816膈肌旁00.012.00.510腹部（总计）1225.01632.00.587贲门旁510.41428.00.052胃小弯36.348.00.770胃左动脉旁816.8510.00.500腹腔动脉旁12.136.00.324SCH:上海市胸科医院;NCCH:日本国立癌中心。第二节手术方法一.麻醉：淋巴结清扫术的重点在于扫除传统术式难以达到的颈胸交界部、上段食管左侧以及后纵隔的淋巴组织，故要求麻醉时采用双腔气管插管，使右肺萎陷以达到良好的暴露，同时减少术中低氧及右肺挤压造成的损伤，必要时可通过细径的纤维支气管镜进行定位以保证术中单肺通气得以持续顺利进行。没有条件或缺乏经验的单位采用持续低流量供氧或间隙单肺通气亦可在一定程度上满足术者的需要。食管癌患者术前多有轻度脱水，麻醉诱导及术中应及时补足容量，但补液过多有可能加重患者术后的心脏负担，故麻醉期间补液速度需要均衡，扣除出血量和尿量后的净入水量以6～9ml/kg·hr为佳；出血不多的病例不一定需要输血，只要HCT不低于30～35％即可，必要时可适量补充白蛋白或血浆以保证循环稳定。只要手术指征掌握合理，几乎所有病例都应可以手术后早期拔除气管插管，常规留置气管插管进行辅助呼吸的做法反而会因呼吸管理不当而增加肺部并发症的发生。拔除气管插管前应注意吸净大气道及口腔内的分泌物，若感觉双腔管吸痰困难时，可先改为单腔管过渡。二.手术径路：通过右胸后外侧切口可完成胸段食管的切除和对包括食管左侧在内的整个纵隔的淋巴结清扫。胸部操作完成后需要将患者翻转为平卧位，通过上腹正中切口游离近端胃进行消化道重建，并清扫该区域内的淋巴结。若附加颈部清扫则可与腹部操作同时进行。清扫完成后可通过胸骨后隧道将胃上提至颈部进行吻合，但作者的体会是胸骨后途径较长，加之胸廓出口处角度的影响，吻合口瘘发生率较高，加之前纵隔空间狭小，患者进食后易有气促或饱胀感；建议胸部操作结束时于后纵隔内留置牵引纱带，经食管床将胃上提至颈部进行重建，此时最好将近端胃制成大弯侧胃管，以免通过食管裂孔时造成网膜上下出血，亦有助于减少吻合口张力，但肿瘤无法根治性切除需术后辅助放疗的患者最好避免后纵隔途径，以免放疗引起重建脏器损伤。三.胸部淋巴结清扫：切口一般选择在第5肋间，于骶棘肌的前方离断第5、6后肋，这样肋间可以很容易地撑大，暴露自胸顶至膈角的整个纵隔；胸上段肿瘤位置较高，亦可选择离断4、5后肋、于第4肋间进胸。探查确认肿瘤能够根治性切除后由胸下段开始游离食管，先沿右肺门打开纵隔胸膜，沿心包、下肺静脉及下腔静脉边缘将后纵隔脂肪及其间的淋巴结向食管侧游离，此间无粗大血管分布，操作可用电刀或剪刀锐性剥离以缩短手术时间；随后打开食管后方与脊柱之间的纵隔胸膜，以手指将食管掏出向头端牵引，清扫裂孔上方膈肌旁淋巴结直至露出腹膜脂肪为止。此时于裂孔上方离断食管，肿瘤位于胸下段贲门处者可于肿块上缘离断，远端缝闭后送入腹腔以方便腹部操作，近端缝闭后保留缝线以利牵引。将近端食管提起，紧贴降主动脉逐支结扎切断食管固有动脉，将胸中下段食管旁淋巴结与食管一并作整块切除；此处食管系膜分为主动脉－食管和心包－食管二层，分开进行操作更便于减少出血，同时注意避免误入左侧胸膜腔。图1.下纵隔及膈肌裂孔旁淋巴结的清扫。图示为食管已于膈上离断，裂孔周围脂肪组织及淋巴结已清扫完毕。清扫隆突及双侧肺门部位前需先行离断奇静脉弓，右侧的主支气管动脉自肋间动脉根部发出后与奇静脉伴行至右肺门，应予分别结扎处理；右侧迷走神经干于隆突下方发出肺支，原则上应予以保留，以减少术后呼吸道并发症风险，可于其远端切断右迷走神经。将食管向头端牵引，沿右总支气管内侧壁游离右总支气管旁淋巴结至隆突下，然后沿左主支气管及内侧壁分离直至左肺门，将隆突下及肺门淋巴结与心包分离后附于食管上一并去除。隆突下有来自气管前方的支气管动脉分支，故此处操作宜钳夹结扎或使用血管夹，避免为求速度而一味锐性剥离，该分支一旦损伤回缩至隆突前上方则止血相当费力。图2.中纵隔淋巴结清扫。清扫重点在于隆突下及双侧肺门处，图示为右迷走神经于发出肺支后离断。清扫上纵隔时先顺右迷走神经干后方纵行切开纵隔胸膜至右锁骨下动脉下缘，自气管右侧将右前纵隔的脂肪组织及上段食管旁淋巴结一起向食管方向游离，直至暴露左侧气管环膜交界部为止，操作时注意防止误伤气管膜部。右迷走神经于右锁骨下动脉水平发出右侧喉返神经，向下绕过该血管后转向上行至颈部，其近旁之淋巴结转移发生率很高，而清扫时又容易误伤，故建议先行分离该神经后予以保护，操作时宜使用尖端较细的无损伤神经镊提夹组织；另外此段食管有来自甲状腺下动脉的细小分支供应，出血时不宜盲目钳夹结扎，可采用纱布压迫止血。图3.右上纵隔淋巴结清扫。重点在于扫除上段食管旁及右侧喉返神经旁的淋巴结。离断奇静脉时注意其后方的支气管动脉。沿脊柱前缘打开上段食管后方的纵隔胸膜，继续向头端牵拉食管，结扎切断发自主动脉弓的营养血管，至弓上水平起食管与脊柱之间无血管联系而较疏松，以剪刀或电刀快速游离至胸顶部，但应避免侵及由主动脉弓右侧跨越脊柱前方至左上纵隔的胸导管。左上纵隔淋巴结转移主要集中于左喉返神经侧旁，该神经绕过主动脉弓下方后逶迤向上，与气管左侧缘平行但并不紧贴气管，向右侧牵拉上段食管时可随纵隔脂肪组织被一并带起而致误伤，故应首先贴近食管肌层游离直至颈部水平，再将气管牵向右侧清扫左上纵隔内淋巴结，此处同样最好先分离找到左侧喉返神经予以保护，由主动脉弓处起扫除气管左侧的脂肪组织及淋巴结直至甲状腺下极水平，胸部清扫方告完成。图4.左上纵隔淋巴结清扫。左喉返神经径路较长，注意避免损伤。四.上腹部淋巴结清扫：如前所述，食管癌的上腹部淋巴结转移多见于贲门两侧及胃左动脉、腹腔动脉处。游离脾胃韧带后将胃牵向右侧，打开小网膜囊，尽可能于靠近肝脏处向上切开腹膜至食管裂孔腹膜返折处，将食管残端拉入腹腔后暴露左