食管癌护理.

食管癌护理心胸外科：汪红艳概念食管癌是一种常见的消化道癌肿，其发病率和死亡率各国差异很大。人群分布与年龄、性别、职业，种族，地区、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌，居第二位。男性发病率约为31·66/10万，女性约为15·93/10万，发病年龄多在40岁以上。一、病因化学物质：长期进食亚硝胺含量较高的食物，如腌制食品（一个月以上），具有强烈的致癌性。真菌污染：患真菌性食管炎或进食被真菌污染的食物，真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。不良的生活习惯：速食、粗食、过热和过硬饮食、抽烟、酗酒造成食管长期损伤、口腔不洁、炎症或创伤等因素。缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏维生素：如维生素A、B2,、C，如新鲜蔬菜和水果摄入不足。食管慢性炎症：如胃食管反流等。遗传易感因素：河南林县有阳性家族史者占60%。二、常见发生部位(1)：食管约起于第6颈椎的平面，上连咽部，下端在膈下与贲门相连接，长约25cm。可分为三段，颈段、胸段、腹段。颈段自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓人口处，胸段分为胸上段、胸中段、胸下段，通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段食管癌较多见（50%），胸下段次之（30%），胸上段较少，颈段食管癌更少。（2）食管有三处生理性狭窄，第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处，有环咽肌围绕；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。此三处狭窄常为肿瘤，瘢痕性狭窄等病变所在的区域。三、分型组织学分型—有鳞癌、腺癌、未分化癌、癌肉瘤几种类型，鳞癌最常见。大体分型（1）早期：多限于黏膜表面（原位癌），未见明显肿块，肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。（2）中晚期a、髓质型：最常见，约占70%。管壁明显增厚并向腔内、外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。易累及临近器官，常浸润食管全周。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。恶性程度高，对放疗不敏感，切除率低，预后不良。b、蕈伞型：瘤体呈卵圆形、扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，境界清楚，表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。外侵少，切除率高，预后较好。c、溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小、形状不一，深入肌层，阻塞程度较轻。常累及周围组织，预后不佳。d、缩窄型（硬化型）：瘤体明显纤维组织增生，形成环形狭窄，上段食管易出现扩张，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。阻塞重，预后差。四、转移途径主要通过淋巴转移，血形转移发生较晚。a直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官，如喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返神经等。b血形转移：多为晚期表现，通过血液循环向远处转移，常见于肝、肺、骨。c淋巴转移：颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上转移至胸、颈、纵膈淋巴结，向下累及喷们周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门；胸中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。临床症状心理护理呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术呼吸道准备术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺气肿的病人，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功能。术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。胃肠道准备注意口腔卫生（不能进食的病人每日用淡盐水或其他含漱液漱口数次；餐后或呕吐后，给予漱口或口腔清洁；积极治疗口腔慢性病灶。）术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前3～5天口服庆大霉素或甲硝唑，注意WitK1的补充。术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。术前安置胃管和十二指肠滴液管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。食管癌临床表现早期症状：常不明显，但在咽下粗硬食物时，可有哽噎感，停滞感，有时有异物感。中期症状：常有胸骨后烧灼样感，针刺样或牵拉摩擦样疼痛。时轻时重，进展缓慢，哽噎停滞感常通过饮水后缓解或消失。典型症状：即进行性咽下困难。先是难咽干硬的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。晚期其它表现：当肿瘤累及气管时，形成食管气管瘘时，可出现呛咳和肺部感染；侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；侵及主动脉，并引起溃烂破裂时，可引起大量出血；晚期出现恶病质及转移至器官的相应表现。治疗食管癌的治疗原则是以手术为主，辅以放疗，化学药物等综合治疗。常见的手术方式是切除肿瘤及部分食管，以胃或肠代食管重建术。具体治疗方法1：手术治疗，根治性切除手术适用于早期，可彻底切除肿瘤。以胃，结肠，或空肠作食管重建术。２：姑息性切除手术，多为中晚期，虽然可切除肿瘤，但不易切除彻底。３姑息性手术：多为晚期，且肿瘤不能切除。为减轻病人的吞咽困难，可采用食管内置管术（食管支架术）。４姑息性治疗：放射治疗和化学药物治疗是综合治疗有转移灶食管癌的主要措施。营养支持尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。一般护理胸腔闭式引流管护理胃肠减压的护理饮食护理加强心理护理一般护理1.体位患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予镇静药物应用，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。2.生命体征监测术后常规吸氧及心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者在床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。妥善固定好各种管道如胸管、尿管、鼻导管，堵塞十二指肠营养管管口，以防胃液逆流污染床单。术后TID测量体温，至体温恢复正常后天改为每日1次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，痰液稀释，易于咳出，必要时可行纤支镜吸痰。胸腔闭式引流管护理1、妥善固定，防止滑脱。2、保持引流通畅。3、观察记录引流液的颜色、性状、量，水柱波动情况。4、更换引流瓶时，注意无菌。5、拔管指征胃肠减压的护理术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气列吻合口的影响。妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留7～10d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1d，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适，即可拔管。饮食护理术后24H可行肠内营养（从营养管滴注、鼻饲），7d左右胃肠功能恢复，胸腔透视示胃排空良好，造影剂通过吻合口良好，无外溢，可拔除胃管，拔除胃管后12～24h可带十二指肠营养管少量饮水，如饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可经口进食牛奶，60-100ml/次，每2h1次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可拔营养管逐渐进食半流，最后向软食过渡。经口进食注意：少食多餐、细嚼慢咽。加强心理护理术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说明，增加对医护人员的信任，增强战胜疾病的信心，有利于机体的康复。食管癌的观察与并发症的护理吻合口瘘乳糜胸肺部感染、肺不张胃排空障碍腹泻返流性食管炎吻合口狭窄吻合口瘘表现：吻合口瘘多发生在术后5到10天，表现为呼吸困难，胸腔积液全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高。护理：嘱病人立即禁食，行肠内营养，保证胃管通畅，避免排空不畅增加吻合口张力。行胸腔闭式引流，妥善固定各引流管，保持引流通畅。加强抗感染治疗及肠外营养支持，纠正低蛋白血症。严密观察生命体征，若出现休克症状，应行抗休克治疗。吻合口瘘需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。肺部感染、肺不张多因术前病人有吸烟史，分泌物多，术中气管插管，术后胸腔积液或支气管分泌物致肺不张，合并感染。表现为：术后1周出现咳嗽，咳痰，发热，气促，脉速；双肺闻及干湿性罗音，胸部X线示肺部阴影或肺纹理增多，血常规示中性粒细胞及白细胞升高；预防：术前指导患者戒烟，化痰治疗，术中嘱麻醉师吸痰，术后加强排痰，鼓励患者早日下床活动促进肺复张；治疗：应用抗菌素，必要时根据痰培养及药敏试验结果选择药物；加强排痰；支持治疗，增强抵抗力。功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的并发症之一。处理措施：根据具体情况积极予以留置胃管引流、胃肠减压，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。反流性食管炎食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。严重腹泻食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。吻合口狭窄临床表现：为食管癌术后一段时间出现吞咽困难，进行性加重。可以发生在术后4周到2年。按程度分为轻度狭窄0.5～0.8厘米，可进半流饮食；中度狭窄0.3-0.5厘米，可进全流饮食；重度狭窄小于0.3厘米，几乎不能进食常用的预防方法：可能选用较为松软的面包及馒头揉成小丸（起始以小拇指指甲大小为宜）进行吞咽扩张，后慢慢揉成大丸（大拇指指甲大小）能顺利通过，则发性吻合口狭窄机率可大为减少。发生吻合口狭窄，出现进食梗阻症状，可入医院复诊，确诊有吻合口狭窄后进行介入法食管扩张。健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7-10日开始进流质，15日进半流质，30日后进软食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。3、活动术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、