食管癌治疗指南

直希望看到食管癌2007NCCN指南的中文翻译，但是杂志出来的相关翻译有些晚，今天心血来潮，不能等别人的翻译，就想着每天翻译一部分，也算是学习的过程，我将会在每天翻译后贴在本论坛。请大家指正，等完成后我会制成PDF文件传上来。下面是今天的成果（逐句翻译）：NCCN食管癌临床诊疗指引中文版2007年一、概述上消化道肿瘤（指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的）是全世界的一大健康问题。据估算，2006年美国大约新增36,830例上消化道肿瘤病例，约有25,200例死亡。在美国，上消化道肿瘤的发病位置有明显变化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管连接部。二、食管癌的流行病学食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%，2006年大约有14,550例新病例和13,770例死亡病例。尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的病人常常有头、颈部肿瘤病史。食管腺癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约30%的人群存在GERD。GERD和高体重指数有关。诊断为腺癌的病人多数是白人，大约62%的患者有Barrett食管，Barrett食管是指食管粘膜的正常复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的化生改变。三、食管癌的分期食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCC）原有TNM分期基础进一步修改而来的。显然，病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病理分期与生存期关系最紧密。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的，PET/CT更加准确。在北美和许多西欧国家，由于发病率低没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，能够完全切除的局部病灶不足60%，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。食管癌AJCCTNM分期（2002版）原发肿瘤TTX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官区域淋巴结NNx:区域内淋巴结不能评估N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移（颈段食管癌的区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结，胸段食管癌的区域淋巴结包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结）远处转移MMx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移食管癌TNM分期标准：0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b组织学分级GX分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化四、食管癌的外科治疗食管癌的发生率，尤其是远端腺癌的发生明显增高。由于对食管下段肠化生进行随访，早期食管癌诊出率有所增加，可手术切除的病人也相应增多。1.结果手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的发病率和死亡率明显降低，这主要是由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持疗法的发展。手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，尤其对于明显不可完全切除和晚期病人可以通过非手术方式达到有效缓解的。R0切除术后5年存活率为15%～20%，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。I，II和III期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期包括EUS，PET或PET/CT(更精确)和分子生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水平和提高总生存率。最近的一项研究发现，术前血浆C-反应蛋白水平、体重变化和临床TNM（cTNM）分期可以换算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预后。但血浆C-反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。治疗前体重减低已经证明是预后不良因素。选择手术病人包括评估一般情况以及是否伴发其它器质性疾病。如病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，一般认为没有手术指征，而应行姑息性治疗，往往能给患者带去更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。2．术式食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸内吻合的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化手术操作，病人满意而且术后并发症少。胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤可能切除不足。经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口，也是胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间行胸腹联合切口。也是胃代食管，通过左胸切开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺静脉上下水平，，有时位于主动脉下水平，此术式适用于食管下段病变。微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。Luketich和其同事的一项关于77个行微创食管切除术研究中，没有手术和住院死亡，严重并发症和一般并发症发生率分别为27%和55%。Luketich和其同事最近发表的一项222例患者行微创食管切除术的报道（主要是在内镜下切除），死亡率仅为1.4%，住院时间为7天，短于大部分切开术患者。仅有16例（7.2%）患者需要改行切开术。但是，需要指出的是他们的病人62%为早期。微创手术适用于老年食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。开胸食管癌切除在很多情况下是首选，如巨大肿块，距食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以前接受过多次上腹部手术，对多数病人来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。五、放疗关于单纯外照射放疗屡有报道,大多数研究入组的都是病期较晚的病人(如cT4)。总体而言，接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%～10%之间。Shi等报道使用后程加速分割放疗，总剂量68.4Gy，5年生存率为33%。然而RTOG85-01试验中，单独常规放疗，2Gy/d，总量64Gy，所有病人均在3年内死亡。因此，本指引建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或作为姑息治疗。改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期。食管癌合作组织的一项meta分析显示没有证据说明术前放疗有生存优势。六、联合放化疗由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。目前，能够达到足够剂量的联合放化疗的随机试验是Herskovic等报道的RTOG85-01试验，入组病人主要是鳞癌，病人接受4程5-FU+DDP化疗，化疗第一天开始放疗，2Gy/d,共50Gy；对照组单独放疗，总量64Gy。联合放化疗比单独放疗无论是中位生存期（１４月：９月）还是5年存活率（27%：0%）都有明显优势。8年存活率为22%（所有病人至少随访5年）。作为主要的失败模式，放化疗组局部失败（局部残留或复发）亦比较低（４７%：６５%）。INT0123紧随RTOG85-01而展开，入组病人218人，85%鳞癌，15%腺癌，两组病人用同样的化疗，但是两组的放疗剂量分别为50.4Gy和64.8Gy,结果显示两组的中位生存期（13月：18.1月），2年生存率（31%：40%），局部残留或局部失败都没有明显差异。最近的试验使用了很多新的药物，如紫杉醇，多西紫杉醇，奥沙利铂，依立替康。随机试验比较术前联合放化疗和单纯手术的结果是有争议的。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项荟萃分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显降低3年死亡率和使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。最近的一项meta分析评估了9个随机对照研究（大于1000病人），结果表明术前放化疗比单独手术提高3年生存率并降低局部或区域复发。该分析还是建议术前新辅助治疗仍然需要进一步研究。另一项最近的试验随机挑选172个局部晚期的食管癌病人来比较术前放化疗加或不加手术，两组的总生存率相似，但是加手术组治疗相关性死亡率较高，该研究中手术相关死亡高的无法接受。按照NCCN的规范，术前或单独放化疗可以选择5-FU/DDP化疗（1类证据），紫杉烷为基础的药物（3类证据）和依立替康为基础的化疗（3类证据）。但是对于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有计划的单独应用或联合放疗用于研究。然而，很多参与NCCN的机构在II期临床研究中使用了其他的化疗药物，但是这些药物并不优于5-FU/DDP方案。按照NCCN的规范，术后放化疗的选择包括5-FU/DDP方案（1类证据）和5-FU为基础的联合化疗（3类证据）rain8102editedon2007-04-2202:04Glenn发贴:119积分:14得票:3状态:离线丁当:119发短消息2007-04-2213:47分享到那里复制网址新浪微博豆瓣社区腾讯微博开心网人人网支持一下，继续努力哦！rain81022007-04-2214:11发贴:228积分:23得票:4状态:在线丁当:226发短消息分享到那里复制网址新浪微博豆瓣社区腾讯微博开心网人人网七、近距离放疗单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达到25%～35%的局控率，中位生存期5个月。Sur等的一项随机试验显示高剂量率近距离放疗和外照射在局部控制和生存率方面没有显著差异。RTOG92-07试验中，75个病人先接受了RTOG85-01一样的联合放化疗方案（5-FU/DDP/50Gy），然后追加腔内照射，结果局部失败率为27%，急性副作用方面，3级毒性占58%，4级毒性占26%，5级毒性占8%。食管瘘的发生每年增加18%，治疗后食管表面粗糙的发生率为14%，因此，外照射或联合放化疗增加腔内近距离放疗的益处虽然有些合理，但是结论仍然不是非常清楚。rain8102发贴:228积分:23得票:4状态:在线丁当:226发短消息2007-04-2511:20分享到那里复制网址新浪微博豆瓣社区腾讯微博开心网人人网八、化疗化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到暂时姑息作用,但对于姑息治疗，其它手段包括联合方案会更有效。关于术前化疗，0113协作组入组的病人是有可能完全切除，并且两种组织学类型随机分入术前化疗（5-FU/DDP）