食管胃底静脉曲张内镜下止血术及

1皖南医学院弋矶山医院消化内科新技术护理常规41病区2一、食管胃底静脉曲张内镜下止血术及护理管胃底静脉曲张内镜下止血术主要包括内镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）和内镜食管静脉套扎术（WVL）。内镜食管静脉曲张硬化剂治疗主要目的是控制急性出血和预防再出血；内镜食管静脉曲张套扎术则主要适合于中度和重度静脉曲张的患者，与硬化剂治疗联合应用时可以提高疗效。【适应症】（1）食管静脉曲张、胃底静脉曲张破裂出血，药物止血无效者。（2）既往曾接受断流术、分流术、脾切除术后再出血者。（3）经双囊三腔管压迫止血、血管加压素或生长抑素暂时止血数小时的患者。（4）重度食管静脉曲张，有出血史、全身状况差，不能耐受外科手术者。（5）拟行外科手术治疗者，术前行EVS。（6）预防食管静脉曲张破裂出血者的择期治疗。【禁忌症】（1）心、脑、肺、肾严重功能不全者。（2）严重出血、出血性休克未纠正者。（3）全身情况极差、不能耐受和配合治疗者。【操作过程】（一）内镜食管静脉曲张硬化剂治疗内镜食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS）是通过内镜下注射硬化剂使静脉发生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞官腔，静脉周围黏膜凝固坏死纤维化，从而预防静脉曲张破裂出血。适用于食管胃底静脉曲张的患者。硬化剂的治疗方法及配合如下：（1）患者的体位、内镜插入方法等同胃镜检查。（2）用2%利多卡咽部喷雾局麻后，插入内镜抵达十二指肠球部。在胃镜顺序退出的同时，观察并记录出血病变部位、静脉曲张的程度及范围。（3）常用的硬化剂为聚桂醇注射液。协助操作医生将准备好的硬化剂自活检孔道送入注射针，在食管、胃底静脉外选择穿刺点，先远端后近端，不应在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，可采取静脉内外结合注入硬化剂。注入剂量为静脉外每点1ml、静脉内每点3～6ml，总剂量不超过30ml，一般共选择4～5个注射点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，若穿刺点有出血者应立即喷洒肾上腺素或凝血酶，或者压迫注射点。（4）注射点的压迫方法有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。注射点压迫的目的包括：①注射前期压迫曲张静脉的近侧端，致使血管充盈，以易于穿刺；②注射后压迫致使血流缓慢，利于硬化剂与血管壁有较长时间接触，避免快速消散于血流；③对注射后针孔予以压迫，可以起到止血作用。（二）内镜食管静脉套扎术内镜食管静脉套扎术（EVL）是在内镜下，用食管静脉曲张套扎器把安装在内镜头端的橡皮圈套扎到食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，以形成息肉状，数天后自行脱落，从而达到止血和预防止血的目的。适用于食管静脉曲张的患者。EVL不影响食管壁肌层，不会导致食管腔狭窄。内镜食管静脉套扎的方法及配合如下：（1）患者的体位、内镜插入方法等同胃镜检查。（2）协助操作医生将安装好套扎器的胃镜送入食管确定套扎的部位。（3）在直视下使内环全周与套扎部位接触后行负压吸引，将曲张静脉吸入内环所形成3的腔内。此时视野成红色，随即拉操作钢丝，“O”形橡胶圈则从内环脱落自然固定在病变的基底部，将病变套扎。用多发连续结扎器（有5环、6环）一次插入胃镜可连续套扎多个点。套扎顺序：从食管下端自下而上，呈螺旋式逐一套扎，先粗后细。每次套扎数目根据静脉曲张数量及严重程度而定。【护理】（一）术前护理（1）评估或者全身情况和生命体征。失血性休克、肝性脑病者需纠正后才能施行内镜下止血术。（2）术前向患者解释止血的目的及必要性、方法、注意事项，解除其顾虑以取得配合。（3）术前需常规禁食、禁饮6～8h。（4）完善血常规、心电图、胸片、肝功能、凝血时间、上腹+门静脉彩超及CT上腹三维血管重建增强扫描等相关检查，并合血备用。（5）高血压、糖尿病患者应监测、控制血压和血糖变化。（6）建立静脉通道（宜选用静脉留置针）。第一次做硬化剂注射或曲张静脉套扎术者可在术前、术中静脉滴注降低门脉压药物（如生长抑素等），以后酌情应用。（7）术前半个小时遵医嘱酌情给予镇静剂及解痉剂，如地西泮、丁溴东莨菪碱等药物。其余与胃镜检查的准备相同。（8）签署内镜治疗同意书。（二）术中护理（1）术中应密切观察患者的脉搏、血压。如有异常及时通知医师积极给予相应处理。（2）术中注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物的性质、量，以防大出血。（三）术后护理1.病情观察严密观察生命体征、意识；准确记录24h出入量；严格遵医嘱及时、准确补充血容量；观察有无呕血、黑便，准确记录次数、量、性状及颜色等；注意控制输液速度，防止血容量过高引起门脉压力过高而致出血。2.休息与活动严格卧床休息24h，24h后可床上活动；72h后可下床活动，一周内注意限制活动量（套扎球脱落时期，局部形成溃疡可引起出血）。术后需禁食、禁饮24h，24h后无活动性出血可给冷流质饮食、软食、普食。保持大便通畅，必要时应用乳果糖等缓泻剂，防止排便时过于用力，避免腹内压增加，造成出血或再次出血。3.药物护理应用降门脉压药物如生长抑素及其衍生物24～72h；静脉滴注质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂、保肝药物。行EVL当天停用心得安（降门脉压），如无出血，24h后加用，出血患者禁用心得安。4.并发症处理（1）迟发性出血：套扎治疗7天左右，因形成局部溃疡可发生大出血。（2）溃疡：EVS、EVL都可发生溃疡，一般无症状、可自愈。EVS发生的溃疡与硬化剂的刺激、注射硬化剂的次数、硬化剂黏膜下泄露程度有关，行EVL治疗者可在套扎部位发生浅表溃疡，治疗后应遵医嘱常规予以制酸剂及黏膜保护剂。（3）疼痛、吞咽困难、低热：一般不需要处理，2～3天后可自行缓解。加强对患者的心理护理，缓解患者焦虑情绪。疼痛发热时可对症处理，必要时使用止痛及退热药物。术后严格遵循饮食原则，可抬高床头，避免胃酸反流引起或加重患者的不适感。（4）穿孔：穿孔的发生与内镜突破或穿刺针穿透食管、硬化剂反应性组织坏死有关。经保守治疗或行带膜支架植入术，穿孔可愈合，如内科治疗无效，可行外科手术治疗。（5）狭窄：狭窄发生率约为3%，可能与硬化剂剂型、浓度及注射方法有关。（6）其他并发症：肺部并发症有胸腔积液；偶见食管旁脓肿、菌血症、纵膈炎等；亦4可偶见异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞等。（四）健康教育（1）注意休息与活动，保持心情愉快，劳逸结合，不可过于兴奋激动。1个月后可做轻体力劳动，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动；勿用力咳嗽，咳嗽忍不住时可舌尖抵住上颚轻咳。（2）建立合理的饮食结构和饮食习惯，特别注意高热量、高蛋白质、高维生素，以低脂肪为主，保持大便通畅。如果有肝性脑病前驱症状应禁食蛋白质摄入量，并且及时就诊。（3）告知患者及家属注意出血症状的观察，如有出血征象、上腹部不适、恶心、呕吐及黑便，应及时就诊。（4）按医嘱给药，详细向患者介绍药物的名称、剂量、用药时间及方法，教会其观察药物的疗效和不良反应。（5）定期复查、定期门诊随访。5九、内镜下经黏膜下隧道肿瘤切除术及护理内镜下经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）指将隧道内镜外科手术应用于治疗来源于固有肌层食管或胃黏膜下的肿瘤。其优势在于应用隧道内镜技术在内镜直视下进行黏膜下肿瘤的切除，不必对穿孔部位进行修补，可直接夹闭黏膜切口。这样能完整切除肿瘤又能恢复消化道的完整性。STER手术操作时间短，创伤小，术后患者恢复快，住院时间短，治疗费用低，疗效肯定，无体表瘢痕，充分体现了微创治疗的优越性。【操作流程】操作步骤包括：①定位；②建立黏膜下隧道，显露肿瘤；③直视下完整剥离肿瘤并取出肿瘤；④缝合黏膜切口。【护理】（一）术前护理（1）对于上消化道病变者，术前准备同胃镜检查，需禁食、禁饮6～8h，以减少胃液的分泌。对于肠道病变者，术前准备同结肠镜检查。（2）药物准备。①黏膜染色剂：复方碘溶液、0.2%～0.4%靛胭脂。②药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、高渗氯化钠等。③祛泡剂。（3）签署手术同意书，询问病史，近期有无使用阿司匹林（NASIDs类）和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10天。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，并确认签署知情同意书。（4）心理护理，详细向患者及家属解释手术的方法、目的、效果、术中如何配合医生的操作、并发症、术前及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，了解STER是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，消除其顾虑，取得配合。（5）术前常规检查血常规、血型、出凝常规、血小板计数及心电图检查等。（6）术前15min肌肉注射或静脉注射山莨菪碱或地西泮10mg，有镇静及减少术中胃肠蠕动及痉挛的作用。（7）监测生命体征，吸氧，建立静脉通道补液。（二）术中护理（1）耐心解释，给予患者安慰和鼓励性的语言，消除患者精神紧张以取得配合，如有不适时及时告诉医务人员。（2）术中严密观察生命体征及病情，如出现异常情况，及时告知医生处理。（3）术中出现的较为严重的并发症为气胸和气腹。1）气胸：对于术中出现气胸的患者，于气胸侧锁骨中线第3、4肋间处穿刺排气，术后接胸腔闭式引流瓶持续引流，促进压缩的肺组织扩张。2）气腹：以腹腔穿刺针排气，确认无气体自排气针中排出时再拔除。（三）术后护理（1）术后严密观察患者生命体征，有无胸闷、气急、发绀，有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征，及时报告医生处理。（2）术后严格禁食24h，24h后患者如无胸闷、气紧、腹痛，经B超检查无胸腔或盆腹腔积液可进流质饮食。忌烫、辛辣和刺激性食物。（3）术后给予静脉输液，常规使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，做好药物使用时的观察。（4）对于术中出现气胸的患者，做好胸腔闭式引流管的护理。（四）健康指导6（1）术后嘱患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主的食物。（2）保持有规律的生活，按时休息、劳逸结合、参加一些力所能及的轻体力活动，增强体质，提高自身抵抗力，但避免剧烈活动。（3）保持心情舒畅、情绪稳定，要学会自我调节和调整好情绪。（4）保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压的因素；便秘者可适当使用缓泻剂，如口服乳果糖、番泻叶。（5）定期门诊随访，内镜下食管、胃、肠黏膜剥离切除术后通常在术后1、3、6、12个月复查内镜1次，以后5年每年随访行内镜检查。（6）教会患者及家属早期识别异常情况及应急措施，如出现腹痛、恶心、呕血或便血，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，立即到就近医院就诊。7五、内镜下黏膜下剥离术及护理内镜下黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展起来的，在内镜下能一次性地大块完整切除消化道病变，可免除传统手术治疗风险，具有创伤小，疗效好，手术技术要求高的特点。适用于治疗消化道的早期癌和癌前病变，对整块组织学切除率显著高于EMR，病变局部复发率也较低。【适应症】ESD在内镜下可以一次完整地切除病变，目前认为其适应症为只要无淋巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。1.早期癌肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层。2.巨大平坦息肉超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉。3．黏膜下肿瘤超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。4．EMR术后残留或复发病变。【禁忌症】（1）抬举症阴性，即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的粘膜下层与基层之间已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。（2）严重的心肺功能障碍的患者。（3）心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。（4）凝血功能障碍者。【操作流程】ESD的操作步骤包括：①标记；②粘膜下注射；③切开；④剥离病灶。⑤创面处理。【护理】（一）术前护理（1）对于上消化道病变者，术前准备同胃镜检查，需禁食、禁饮6～8h，以减少胃液的分泌。对于肠道病变者，术前准备同结肠镜检查。（2）药物准备。①黏膜染色剂：复方碘溶液、0.2%～0.4%靛胭脂。②药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、高渗氯化钠等。③祛泡剂。（3）签署手术同意书，询问病史，近期有无使用阿司匹林（NASIDs类）和抗血小板凝集药物，如有服用应停用7～10天。向患者家属讲明手术的必要性和风险性，并确认签署知情同意书。（4）心理护理，详细向患者及家属解释手术的方法、目的、效果、术中如何配合医生