首次病程记录

病程记录2014-10-31，12：00首次病程记录病例特点：1.中年女性，半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。2.患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。3.查体：T36.3℃P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。4.辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。初步诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊断依据：1.中年女性，鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。2.查体：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。3.辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。鉴别诊断：1.颅内病变性头痛：患者也可有不同程度的头痛，病变引起颅内压增高，可引起头痛，恶心、呕吐。颅脑CT常能发现病变位置，大小及与周围组织关系。该患者临床检查及症状与上述情况不符，可以排除颅内病变性头痛。2.鼻腔乳头状瘤：也可表现为鼻塞、流涕，有时带血，也可有头面部疼痛，嗅觉异常等。随着肿瘤扩大及累及部位不同，可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈息肉样，表面不平，触之易出血。最后确诊要靠病理检查。诊疗计划：1.耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食。2.完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。3.给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。4.择期给予手术治疗。宫XX/姜X